发热、多变的皮疹及消化道出血一例分析

985http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 全科医生诊室 发热、多变的皮疹及消化道出血一例分析 【摘要】 白塞病是一种累及多系统、多器官的全身性疾病,基本病理改变为免疫复合物介导的血管炎,可以累及任何大小和类型的血管,临床表现多样而复杂,病情呈反复发作和缓解的交替过程,而实验室检查结果无特异性, 早期诊断极其困难。儿童白塞病早期临床症状不典型,特异性强,病情可在短期内迅速进展。本文对1 例白塞病患儿 的病情演变、诊疗过程进行回顾分析,并进行相关文献复习,使临床医生提高对本病的认识,尽快正确诊断,以便早 期开展疾病管理,防治急危重症。 【关键词】 贝赫切特综合征;儿童;皮疹;消化道出血;病例报告 【中图分类号】 R 773.9 【文献标识码】 D DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.463 舒静,何强,陈芳,等.发热、多变的皮疹及消化道出血一例分析[J].中国全科医学,2020,23(8):985- 988.[www.chiangp.net] SHU J,HE Q,CHEN F,et al.Fever,variable rashes,and gastrointestinal hemorrhage:a case analysis[J]. Chinese General Practice,2020,23(8):985-988. Fever,Variable Rashes,and Gastrointestinal Hemorrhage:a Case Analysis SHU Jing,HE Qiang ,CHENFang, MO Xin NO.1 Integrated Ward InternalMedicine,Beijing Children's Hospital,Capital Medical University,National Center Children'sHealth,Beijing 100045,China Correspondingauthor:HE Qiang,Associate chief physician;E-mail:bch_hq@126.com 【Abstract】 Behcet's disease systemicdisease involving multiple systems organs.Thebasic pathological manifestations vasculitismediated immunecomplex,which can involve any size bloodvessels complicatedclinical manifestations.The disease alternatingprocess repeatedattacks remission,while laboratoryresults itsearly diagnosis extremelydifficult.Early clinical symptoms Behcet'sdisease diseasecan progress rapidly shortperiod study,we retrospectively analyzed Behcet'sdisease itsdiagnosis treatment,andreviewed relevantliterature,so clinicianscan further understand carryout early disease management preventcritical illness. 【Key words】 Behcet syndrome;Child;Exanthema;Gastrointestinal hemorrhage;Case report 于2016-10-24 入住首都医科大学附属北京儿童医院内科综合 一病房。现病史:入院前3 患儿出现发热,低热为主,体温最高37.8 ,伴有咽痛,无鼻塞流涕、咳喘、气促,无腹痛、 腹胀、恶心呕吐、腹泻,无皮疹,无关节肌肉肿痛等表现。 入院前2 夜间患儿双下肢出现散在淡红色斑丘疹,高出皮面,大小不等,大部分皮疹压不褪色,分布以胫骨前为主。入院 /L〕,中性粒细胞分数0.63(参考范围:0.35~0.65),血红蛋白(Hb)123 g/L〔参考范围: (110~160)10 反应蛋白(CRP)5mg/L(参 考范围:0~8 mg/L),诊断为过敏性紫癜、上呼吸道感染,建 议至专科医院就诊。入院当日来本院,患儿仍有低热,双下 100045 北京市,国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童 医院内科综合一病房 通信作者:何强,副主任医师;E-mail:bch_hq@126.com白塞病(Behcet's disease)以反复口腔溃疡、生殖器溃疡、 眼部病变为主要临床表现,又称为眼、口、生殖器综合征或 贝赫切特综合征。除上述三联征外,还可出现皮肤、关节、 胃肠道、神经系统和血管等病变。病因尚不明确,遗传、免疫、 感染等因素可能与本病发病相关 。由于该病在儿童中相对少见,病初无典型临床表现,症状复杂多变,易造成漏诊、误诊。 本文通过分析1 例白塞病患儿临床资料,并结合文献复习, 总结儿童白塞病特征,为临床医生早期识别儿童白塞病提供 依据。 1 病例简介 患儿,女,10 个月,主因“发热3d,皮疹2 扫描二维码查看原文+ 培训视频 986 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 肢皮疹渐增多,以“过敏性紫癜”收入院。 既往史:体健,否认手术、创伤、输血史。预防接种随 当地进行。否认家族遗传病史。 查体:体温37.9 ,脉搏106 次/min,呼吸22 次/min, 血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体质量26 kg。意 识清,精神可,查体合作,无水肿,双下肢伸侧散在淡红色 皮疹、结节,直径5~15 mm,大小不等,对称分布,稍高出 皮肤,大部分皮疹压之不褪色,轻度压痛,无破溃,双小腿 肌肉可见数枚充血性皮疹。咽部充血,双侧扁桃体肿大, 未见脓点及疱疹。呼吸平稳,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性 啰音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区无杂音。腹软,无 压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音可。 外阴阴蒂部位可见一处黄豆大小略深溃疡。无关节肌肉肿痛 及活动受限。神经系统查体阴性。 入院初步诊断:(1)皮疹待查:过敏性紫癜(皮肤型)? 根据患儿为10 岁女童,急性起病,临床以双下肢皮疹为主要 表现,查体双下肢可见散在淡红色皮疹,大小不等,对称分布, 稍高出皮肤,大部分皮疹压之不褪色,患儿存在出血性紫癜 样皮疹,结合PLT 不低,首先考虑过敏性紫癜(皮肤型), 但患儿同时存在结节样皮疹、外阴溃疡、发热等症状,单用 本病不能解释,需进一步观察病情变化协诊。结节性红斑? 根据患儿为学龄女童,病史3 d,发热伴皮疹,皮疹以双下肢 为主,表现为双下肢伸侧皮疹、结节,直径5~15 mm,稍高 出皮肤,无瘙痒,轻压痛,皮肤表面光滑,无萎缩或瘢痕, 无破溃。具有结节性红斑皮损特点,尚需完善皮肤活检协诊。 (2)上呼吸道感染。患儿近期发热、咽痛,查体:咽部充血, 双侧扁桃体肿大,应考虑上呼吸道感染,但患儿无明显 鼻堵、流涕、咳痰等其他症状,可完善呼吸道抗原及抗体、 咽拭子细菌培养等协诊。 诊疗经过:入院后静脉滴注头孢孟多(生产厂家:上海 新亚药业有限公司,药品批号:160305)抗感染治疗;静脉 滴注复方甘草酸苷〔生产厂家:秋山片剂株式会社卫材(中 国)药业有限公司分装,药品批号:16053A〕调节免疫及营 养支持对症治疗;口服西替利嗪片(生产厂家:瑞士UCB- Farchim SA,药品批号:173539)抗过敏。患儿入院后第1 即出现反复高热,热峰2次/d,体温最高39.4 次/d,最高40.4。口腔黏膜出现多处溃疡, 分布于嘴唇、颊黏膜、舌头及软腭。皮疹逐渐增多,颜面、 四肢对称分布近圆形紫红色斑块,边界略凸起,呈假水疱样, 形似急性发热性嗜中性皮病(Sweet 综合征)样疹,双下肢略 肿胀,双踝关节肿胀触痛。患儿精神差,倦怠乏力,喜卧床, 食欲差,间断脐周腹痛,恶心呕吐,咽痛。住院第9 天患儿 晨起腹痛剧烈,呕鲜红色血约5 ml。分析总结住院期间辅助 检查如下:全血细胞分析:WBC 4.4810 /L,Hb117 PLT20910 /L,中性粒细胞分数0.58。降钙素原阴性。尿、便常规正常。CRP 19 mg/L。红细胞沉降率:32 mm/1 考范围:0~20mm/1 h)。血生化:血电解质、肝肾功能、心 肌酶、血脂正常。凝血5 项:凝血酶原时间、国际标准化比 值、部分凝血活酶时间、抗凝血活性正常、纤维蛋白原、 二聚体正常。结核菌素试验(PPD试验)、淋巴细胞培养 干扰素检测(T-SPOT 试验)、抗链球菌溶血素“O”、支原 体抗体、咽拭子培养为阴性;巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、 风疹病毒、弓形体IgM(TORCH-IgM)阴性。EB 病毒4 EBV-CA-IgG阳性,EBV-CA-IgM 阴性,EBV-EA-IgA 阴性, EBV-NA-IgG 阳性。癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、 神经元特异性烯醇化酶在参考范围内。骨髓细胞学分析无异 常。抗核抗体谱:效价1:10,图形C;抗双链DNA 抗体、抗 中性粒细胞抗体均阴性。补体C3、C4 正常。入院第2 线片、心电图、心脏彩色多普勒超声、腹部脏器超声、腹主动脉超声、肾动脉超声、四肢血管超声均无异常。第9 天肺CT:左下肺后段肺野内可见云絮状高密度病灶。皮肤病 理检查:表皮角化过度,基底层局灶液化变性,真皮全层及 皮下组织中血管周灶状淋巴、组织细胞浸润,真皮浅层部分 血管壁破坏,可见核碎片并见少量黏蛋白沉积;病理符合血 管炎。眼科检查无明显异常。再次反复向多位亲属追问病史, 患儿既往2~3 年有反复口腔溃疡发作,本次发病有口腔溃疡、 外阴溃疡,病程中出现多种皮损形态:过敏性紫癜样皮疹、 结节性红斑、Sweet 综合征样皮疹,皮肤活检病理检查提示血 管炎,伴有发热、肺部实变、双踝关节炎、消化道出血,化 验检查无明确感染因素及肿瘤依据,并请风湿免疫专业及消 化专业联合会诊,诊断白塞病。当天加用甲泼尼龙(生产厂 家:Pfizer Manufacturing Belgium NV,药品批号:M82912) mgkg-1 -1抑制免疫反应;丙种球蛋白(生产厂家:贵 州泰邦生物制品有限公司,药品批号:201511053)2 g/kg 静脉滴注。同时予奥美拉唑(生产厂家:阿斯利康制药有限公司,药品批号:1604B14) 0.8 mgkg -1 -1静脉滴注抑酸,防止消化道出血,禁食补液。 当天夜间患儿体温恢复正常,未再发热。其后皮疹逐渐消退, 无新皮疹出现,口腔及外阴溃疡1周内愈合,食欲恢复,无腹痛、 恶心呕吐等表现,精神状态恢复正常。第17 天患儿病情稳定 好转,带药出院:继续口服泼尼松(生产厂家:天津力生制 药股份有限公司,药品批号:1503069)(25 mg/ 甲氨蝶呤片(生产厂家:上海信谊药厂有限公司,药品批号:36160704)(10 mg/ 周),门诊继续调整治疗。患儿出院1 个月后未诉特殊不适,CRP、ESR 恢复正常;肺CT 个月时恢复正常。激素于6个月内减停,甲氨蝶呤于18 个月内停用。目前随访21 个月,患儿病情稳定,处于缓解期, 嘱定期风湿免疫门诊、眼科门诊随诊,及时监测有无疾病活动。 2 讨论 白塞病是一种累及多系统、多器官的全身性疾病,基本 病理改变为免疫复合物介导的血管炎,可以累及任何大小和 类型的血管。其临床表现多样而复杂,具有高度的异质性, 病情呈反复发作和缓解的交替过程,而实验室检查结果无特 异性,早期诊断极其困难。2013 年国际白塞病研究小组发 布了最新的国际诊断标准(International Criteria Behcet'sDisease,ICBD) :对眼炎(2分)、口腔溃疡(2 生殖器溃疡(2分)、皮肤(1 分)、中枢神经系统(1 及血管受累表现(1分)进行评分,总分4 分,并排除其他 987 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 疾病后,可诊断白塞病。其中针刺试验为非必要条件,若检 查结果阳性,则加1分。新标准显著提高了白塞病诊断的敏 感性,同时保持了一定的特异性。 本例患儿根据新的ICBD 标准,达到5 分,且完善检查 无其他疾病依据,诊断白塞病明确,加用激素等治疗后很快 达到疾病缓解状态。回顾分析本病例诊疗经过,提示临床医 生需警惕儿童白塞病,要及时作出正确诊断,避免漏诊、误诊, 以便早期开展疾病管理,改善患儿预后。结合本病例临床特 点及诊疗过程,对临床医生启示如下。 2.1 儿童反复口腔溃疡应引起重视 儿童期反复口腔溃疡 可见于多种疾病过程中:感染性疾病,如人类免疫缺陷病毒 感染、单纯疱疹病毒感染;过敏性疾病,如麦胶性肠病; 风湿免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、炎症性肠病、自身免 glenitalulcers inflamedcartilage);自身炎症性疾病,如周期性中性粒细胞 减少症、PFAPA 综合征(periodic fever,aphthous stomatitis, pharyngitis,and adenopathy)、高IgD 综合征,等。此外,糜 烂性口腔扁平苔藓、药物因素也可出现反复口腔溃疡。白塞 病是慢性复发性疾病,病程可长达几十年,临床表现多种多样, 受累器官复杂多变,病情严重程度轻重不一,复发和缓解交替。 症状常先后发生,许多病例2 个症状的出现间隔可长达近10 ,但复发性、疼痛性口腔溃疡几乎发生于所有患儿(约98%),且常作为首发症状 ,溃疡可发生于口腔任何部位,以嘴唇、颊黏膜、舌头及软腭为著,溃疡多为大小不等的圆 形或椭圆形浅表溃疡,其上覆着脓性分泌物,基底潮红,伴 发疼痛,1~3 周可自愈,但易反复发作,常被误认为单纯性复 发性阿弗他口炎。故在临床工作中,遇到反复发作的口腔溃疡, 病程超过1~2 年,而无其他疾病依据者,应警惕白塞病早期 表现。可详细询问患儿病史,综合分析病历资料,监测疾病 动态变化,以明确诊断。 2.2 白塞病皮疹形态多变,缺乏特异性 白塞病在不同个体 及同一个体的不同病程阶段可呈现出不同的皮疹形态。可有 结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样皮疹、疱疹、丘疹、多形 性红斑、环形红斑、Sweet 综合征样皮疹、脓皮病及可触及紫 癜等。皮肤损害中,结节性红斑最为常见。有研究观察到, 女性结节性红斑发病率高于男性 。皮肤针刺反应实验是目前白塞病诊断中特异性较强的辅助检查。针刺反应阳性率存 在地域差别,与东方流行地区的白塞病患者相比(50%~75%), 在北美和北欧患者中较少见(10%~20%) 。有些患者还会出现皮肤划痕症 和主要表现为毛细血管扩张的甲襞毛细血管异常 。本例女性患儿病初皮疹形态表现为可触及紫癜及结节性红斑,混杂共现,病程中又出现了酷似Sweet 综合征样 皮疹,未见针刺反应,造成了诊断的困扰。白塞病伴过敏性 紫癜样皮疹,国内已有类似病例 [9-10] 。这两类疾病均属于血 管炎范畴,且两者之间存在着部分共同的发病机制 [11] 病可累及大、中、小血管,过敏性紫癜属于小血管炎,有学者认为当白塞病累及小血管时,可出现皮肤紫癜样改变 因此患者过敏性紫癜样皮损也可能是白塞病本身的小血管表现。Sweet 综合征样皮疹可见于感染性疾病、原发性免疫缺陷 病、风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、妊娠及药物过敏等。总体来说, 国外有研究认为白塞病皮肤表现可分为两类:一类是非特异 性表现,即毛囊炎、痤疮和皮肤划痕症等;另一类是所谓的 “Sweet 综合征样皮疹”表现,即假性水疱、脓疱、出血性脓 疱性病变、斑块和红斑样结节 [12] 。因丘疹和斑块呈水肿性紫 红色,类似于在Sweet 综合征患者中见到的皮损表现。本例患 儿起病后短时期内演变出多种形态的皮疹,也体现了白塞病 皮疹的多样性、复杂性。 2.3 儿童白塞病临床表现有其自身特点 白塞病在东亚至 地中海途经地区较为常见,其中最常见于土耳其〔发病率 (80~370)/100 000〕,好发于20~40 岁青壮年,儿童白塞病 相对少见 [13] ,占总发病人数的4%~26% [14-15] ,且临床数据 有限。相对于成年人,儿童白塞病的临床症状少,很多病例 呈不典型表现,可能达不到诊断标准 [16-18] 。为此,2015 国外有研究小组制定了儿童白塞病的诊断标准[19] :反复口腔 溃疡(至少3 年)、外阴溃疡、皮肤损害、眼睛病变、神经系统表现、血管病变,以上6 条中符合3 条及以上,除外 其他疾病者,可作出诊断。儿童平均发病年龄在(7.834.39) 岁,从发病到明确诊断历时3~5 年,并且家族聚集性特点明 显,占9%~42% [19-22] 。虽然发热并不是诊断白塞病的条件, 但44% 的患儿会出现发热症状,而成年患者为22%;但反复 口腔溃疡、关节炎的发生率略低于成年患者 [23] 。在皮肤损害中, 51.8%的患儿可见疼痛性结节性红斑 [15] ,其他常见为毛囊炎、 痤疮等。本例患儿消化道症状突出:腹痛、厌食、消化道出血, 查阅文献发现儿童白塞病更易发生胃肠道损害,成年人胃肠 道症状的发生率为3%~25%,儿童为0~50%,且会出现消化 道出血等急危重症 [24-25] ,可能原因为儿童胃肠道黏膜屏障尚 未发育成熟,抗原或病原易侵入胃肠道黏膜屏障,诱发不耐受, 从而导致肠黏膜炎症、损害、免疫反应增强等情况。白塞病 的胃肠道病变,是导致不良预后的因素之一。 儿童白塞病也是病情复发和缓解交替出现,难以根治。 治疗目的在于控制病情活动,防治重要脏器损害和减少复发。 治疗方案取决于病情活动度及脏器受累程度,常用糖皮质激 素、免疫抑制剂(秋水仙碱、沙利度胺、环磷酰胺、环孢素、 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等)、生物制剂(依那西普、英夫利昔单抗、 阿达木单抗等)及对症支持治疗药物。本患儿入院后反复高热、 口腔布满溃疡斑、皮疹持续增多、消化道出血,伴有肺部实 变、双踝关节肿痛,病情进展迅速,虽缺乏特异性实验室指 标,诊疗具有极大挑战性,然而结合临床资料及医生经验, 及时明确诊断后,加上激素等药物治疗,患儿病情很快缓解, 避免了病情进一步恶化。 综上所述,白塞病病程较长,临床表现多样化,尤其是 首次发作时,症状并不典型,诊断条件并不完全呈现。因此, 需要临床医生提高对白塞病各种临床表现的认识,密切观察 病情演变,降低漏诊率及误诊率。患儿更易出现发热、消化 道损害,要警惕消化道大出血等风险。本病需长期随访,根 据病情调整治疗方案。 988 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 作者贡献:舒静进行文章的构思与设计,文献/ 资料收集, 撰写论文,负责文章的质量控制及审校;何强进行文章的可 行性分析,对文章整体负责,监督管理;莫鑫进行文献/ 资料 整理;陈芳进行论文的修订。 本文无利益冲突。 参考文献 诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2002. 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