我国基层卫生改革措施对糖尿病管理效果的影响研究

2067http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 健康管理 我国基层卫生改革措施对糖尿病管理效果的 影响研究 【摘要】 背景 基层卫生改革创新性措施对慢性病患者管理效果的影响是政策制定、执行和研究者广泛关注的问题,特别是近3 年来开展的基层信息化建设、家庭医生签约服务等。目的 探讨家庭医生签约服务、信息化手段等 基层卫生改革措施对糖尿病管理效果的影响,为改善基层糖尿病患者管理提供政策建议。方法 按照立意抽样和随机 抽样相结合的方法,于2018 年8—10 月在我国东中西部3 个地市的7家社区卫生服务中心抽取在管糖尿病患 者658 例。调查其社会人口学、健康行为及基层卫生改革措施接受情况,其中基层卫生改革措施指标包括:是否纳入 门诊慢性病报销系统、是否签约家庭医生,以及分时段预约就诊、“互联网+”随访、心脑血管疾病风险评价、远程 医疗、电子药盒提醒服务接受情况。采用多元Logistic 回归分析糖尿病患者血糖控制的影响因素。结果 糖尿病患者 的血糖控制率为43.9%(289/658)。多元Logistic 回归分析结果显示,年龄、文化程度、地市、服药依从性、是否签 约家庭医生、是否接受过心脑血管疾病风险评价是糖尿病患者血糖能否得到控制的影响因素(P<0.05)。其中,文化 程度为大学及以上患者血糖控制率是未上过学患者的2.531 倍〔95%CI(1.147,5.582)〕,昆山市患者血糖控制率是 常州市患者的1.822 倍〔95%CI(1.049,3.167)〕,按说明服药偶尔漏服、严格按医嘱服药患者血糖控制率分别是从 不服药患者的3.363 倍〔95%CI(1.314,8.610)〕和3.876 倍〔95%CI(1.629,9.220)〕,签约家庭医生患者血糖控 制率是未签约患者的2.466 倍〔95%CI(1.523,3.991)〕,接受过心脑血管疾病风险评价患者血糖控制率是未接受过 患者的2.334 倍〔95%CI(1.363,3.999)〕。签约家庭医生患者的服药依从性优于未签约患者,接受心血管疾病风险 评价的比例高于未签约患者(P<0.05)。结论 家庭医生签约服务和“互联网+”创新性技术应用等基层卫生改革措 施已经在糖尿病患者管理中初显效果,且二者具有相互促进作用;基层医务人员主导的信息化手段更易发挥作用,建 议进一步推进。 【关键词】 家庭医生签约服务;信息化;糖尿病;慢病管理;管理效果;社区卫生服务;影响因素分析 【中图分类号】 R 197.1 R 587.1 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.345 姜巍,张艳春,董亚丽,等.我国基层卫生改革措施对糖尿病管理效果的影响研究[J].中国全科医学,2020,23(16): 2067-2071,2079.[www.chinagp.net] JIANG W,ZHANG L,etal.The effect reformmeasures primaryhealth care diabetesmanagement China[J].ChineseGeneral Practice,2020,23(16):2067-2071,2079. ReformMeasures PrimaryHealth Care DiabetesManagement China JIANGWei,ZHANG Yanchun ,DONGYali,LI Xinfang,QIN Jiangmei China National Health Development Research Center,Beijing 100044,China Correspondingauthor:ZHANG Yanchun,Associate researcher;E-mail:zhangyc@nhei.cn 【Abstract】 Background The effect innovativereform measures primaryhealth care managementeffectiveness chronicdiseases matterwidely concerned researchers,especially measures grassrootsinformatization construction contractedfamily doctor services carried out pastthree years.Objective To explore grassrootshealth reform measures contractedfamily doctor services informationtechnology diabetesmanagement,in order providerecommendations grassrootslevel.Methods According combiningpurposive sampling randomsampling,658 diabetic patients were selected from communityhealth service centers eastern,central,andwestern regions Chinafrom August 2018.Thedata social基金项目:国家自然科学基金青年基金项目(71303173);2018/19 中国世界卫生组织双年度合作项目(02177) 100044 北京市,国家卫生健康委卫生发展研究中心 通信作者:张艳春,副研究员;E-mail:zhangyc@nhei.cn数字出版日期:2020-04-01 扫描二维码查看 原文+ 培训视频 2068 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 慢性非传染性疾病(慢性病)已经成为我国的首位死 因和主要疾病负担 [1-2] ,在慢性病防控重心下沉、关口前移 的策略下,基层医疗卫生机构成为我国应对慢性病的“主力 军”。2009 年以来,中央和地方出台多项基层卫生改革措施, 并通过基本公共卫生服务项目加强高血压、糖尿病等慢性病 患者管理。2016 年,我国相关部委与世界卫生组织、世界银 行提出建立以人为本的整合型一体化卫生服务体系(PCIC), 要求基于信息化将卫生服务环节及相关方联系起来,提升基 层卫生服务水平,促进全民健康覆盖 。按照PCIC内涵, 2016 年以来开展的基层创新性改革,一是家庭医生签约服 而改进慢性病管理效果始终是所有改革创新的核心目标之一。基层卫生改革创新性措施在慢性病患者管理中的具体效果, 也是政策制定、执行和研究方关注的问题。但目前从基层卫 生改革措施角度,探讨慢性病管理效果和影响因素的研究较 为缺乏 。因此,本文利用东、中、西部基层信息化改革典型地区患者调查数据,分析社会人口学指标、健康行为指标 及基层卫生改革措施3 方面因素对糖尿病管理效果的影响, 旨在评价基层卫生改革措施在糖尿病管理中的作用,从而为 完善基层糖尿病管理政策提供建议。 1 对象与方法 1.1 研究对象 2018 年8—10 月,基于立意抽样原则,在江 苏省、安徽省、贵州省分别选取1~2 个地市,每个地市选取 个城市区,每个城市区选取1~2家社区卫生服务中心, 共选取7 家社区卫生服务中心;按照随机抽样原则,在每家 社区卫生服务中心抽取约300 例在管慢性病患者,共抽取慢 性病患者2 003 例。纳入标准:(1)年龄18 周岁;(2) 患高血压和/ 或糖尿病;(3)为基层医疗卫生机构在管的慢 性病患者,即建立了健康档案。排除标准:(1)癌症患者;(2) 妊娠期妇女。本研究以其中的658 例糖尿病患者为研究对象。 1.2 研究方法 1.2.1 调查问卷 参考文献[6]和第五次国家卫生服务调查 问卷慢性病相关问题 ,自行设计调查问卷。主要内容包括:(1)社会人口学指标,如性别、年龄、婚姻状况、文化程度、 地市、就业状况、医疗保险;(2)健康行为指标,如BMI、 吸烟情况、饮酒情况、锻炼情况、服药依从性;(3)基层创 新性改革措施指标,如是否纳入门诊慢性病报销系统、是否 签约家庭医生,以及“互联网+”技术(分时段预约就诊、“互 联网+”随访、心脑血管疾病风险评价、远程医疗、电子药盒 提醒)的应用情况。 1.2.2 相关指标定义 (1)糖尿病控制标准:依据《中国2 型糖尿病防治指南(2013 版)》,以患者报告的最近一次测 量值为准,空腹血糖<7.0 mmol/L 为血糖得到控制,否则为未 控制 周)。(3)纳入门诊慢性病报销系统:是针对需要长期服药慢性病(如高血压、糖尿病) 患者的医疗保险门诊统筹报销政策。如合肥市对3 期高血压、 有并发症的糖尿病、冠心病等26 种疾病实行门诊报销政策, demography,health behaviors primaryhealth care reform measures were investigated,among which indicators primaryhealth care reform measures included whether patients were embedded outpatientreimbursement system chronicdiseases,whether hadcontracted familydoctors,whether madeappointments differentperiod hadreceived Internet plus follow-up,whether hadreceived cardiovascular cerebrovascularrisk assessment,and whether hadreceived telemedicine electronicpill box reminder service.Multivariate Logistic regression factorsinfluencing blood glucose control diabeticpatients.Results The glycemic control rate 43.9%(289/658).Theresults multivariateLogistic regression analysis showed age,educationlevel,city, medication compliance,whether familydoctor,and whether havecardiovascular cerebrovasculardisease risk assessment were influencing factors bloodglucose control diabeticpatients(P<0.05).Among them,the glycemic control rate universityeducation 2.531times higher than thosewithout schooling〔95%CI (1.147,5.582)〕;the glycemic control rate 1.822times higher than Changzhou〔95%CI (1.049,3.167)〕;the glycemic control rates patientswho missed medicationoccasionally according tookmedication strictly according doctor'sorders were 3.363 times〔95%CI(1.314,8.610)〕 3.876times〔95%CI (1.629,9.220)〕 higher than thosewho never took medicine,respectively;theglycemic control rate contractedfamily doctors 2.466times higher than thosewithout contracted family doctors〔95%CI(1.523, 3.991)〕;the glycemic control rate patientswho had received riskassessment cerebrovasculardiseases 2.334times higher than patientswho had riskassessment〔95%CI(1.363,3.999)〕. Patients contractedfamily doctors had better medication compliance than those without contracted family doctors,and higherproportion riskassessment cerebrovasculardiseases(P<0.05).Conclusion  Primary health care reform measures,such contractedfamily doctor services innovativetechnologies Internetplus,have shown diabeticpatients,and mutuallypromote each other.The information technology led grassrootsmedical staff morelikely importantrole healthcarereform,so furtherpromote 【Keywords】 Contracted family doctor services;Informationization;Diabetes mellitus;Chronic disease management;Management effectiveness;Community health services;Root cause analysis 2069 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 并不断提高年度最高支付限额;昆山市自2017-01-01 高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤等患者纳入慢性病管理,且对社区签约居民,基本医疗保险参保人员门诊 统筹增加1 000 元,增加部分仅限在区(镇)医院及社区卫生 服务中心(站)使用 。(4)“互联网+”随访:利用手机微信端、App 端或电脑互联网等进行慢性病管理随访。(5) 心脑血管疾病风险评价:慢性病患者心脏活力与年龄评价, 是对>40 岁社区人群,由社区医生通过临床辅助决策信息软 件和患者电子健康档案信息,基于血压、血糖、血脂等因素 进行的心脑血管疾病风险评估及分层,并为中危以上患者提 供警示、健康教育及治疗建议。(6)远程医疗:基层医生通 过电脑互联网,对患者的影像检查和心电图诊断结果等,求 助本机构以外的专家进行远程辅助诊断或治疗。(7)电子药 盒提醒:利用电子药盒提醒按时服药。 1.2.3 调查和质量控制方法 (1)调查前培训和预调查: 调查由10 名调查员(医学院校硕士/ 博士研究生)和2 查指导员(课题组成员)进行,调查前进行严格培训,并由10 名调查员采用“一对一”询问方式对10 例慢性病患者进行 预调查。(2)调查过程质量控制:调查由基层医疗卫生机构 协助组织,调查前进行宣传动员,确保调查对象配合,调查 问卷在知情同意情况下留有调查对象联系方式,调查结束后 由调查指导员进行问卷检查,确保逻辑正确和信息完整。(3) 数据录入与核查:调查结束后,利用EpiData 软件建立数据库, 每份问卷采取双人“背对背”录入,并由第3 名研究人员进 行数据库逻辑检错。共发放问卷2 050 份,回收问卷2 010 其中有效问卷2003 份(糖尿病患者问卷658 份),问卷有效 回收率为97.7%。 1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计 数资料以相对数表示,组间比较采用χ 检验;等级资料组间比较采用Wilcoxon 秩和检验;糖尿病患者血糖控制的影响因 素采用多元Logistic 回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 658 例糖尿病患者的基本情况 658 例糖尿病患者中, 男315 例(47.9%)、女343 例(52.1%),年龄<55 岁49 (7.5%)、55~64岁197 例(29.9%)、65~74 岁308 例(46.8%)、 75 岁104 例(15.8%),所在地市为常州市180 例(27.3%)、 昆山市109 例(16.6%)、合肥市207 例(31.5%)、贵阳市 162 例(24.6%)。被纳入门诊慢性病报销系统491(74.6%), 已签约家庭医生509 例(77.4%),采取分时段预约就诊65 例(9.9%),接受过“互联网+”随访96 例(14.6%),接 受过心脑血管疾病风险评价127 例(19.3%),接受过远程医 疗19 例(2.9%),接受电子药盒提醒5 例(0.8%)。 2.2 不同特征糖尿病患者血糖控制率比较 糖尿病患者的血 糖控制率为43.9%(289/658)。不同文化程度、地市、医疗 保险、服药依从性,以及是否签约家庭医生、是否接受过心 脑血管疾病风险评价患者的血糖控制率比较,差异有统计学 意义(P<0.05);不同其他特征患者的血糖控制率比较,差 异无统计学意义(P>0.05,见表1)。 2.3 糖尿病患者血糖控制的影响因素分析 以患者血糖能否 得到控制为因变量(赋值:否=0、是=1),以年龄、文化程度、 地市、医疗保险、服药依从性、是否签约家庭医生、是否接 受过“互联网+”随访、是否接受过心脑血管疾病风险评价为 自变量(单因素分析中P<0.100),进行多元Logistic 回归分 析。结果显示,年龄、文化程度、地市、服药依从性、是否 签约家庭医生、是否接受过心脑血管疾病风险评价是糖尿病 患者血糖能否得到控制的影响因素(P<0.05)。其中,文化 程度为大学及以上患者血糖控制率是未上过学患者的2.531 〔95%CI(1.147,5.582)〕,昆山市患者血糖控制率是常州市患者的1.822 倍〔95%CI(1.049,3.167)〕,按说明服药 偶尔漏服、严格按医嘱服药患者血糖控制率分别是从不服药 患者的3.363 倍〔95%CI(1.314,8.610)〕和3.876 倍〔95%CI (1.629,9.220)〕,签约家庭医生患者血糖控制率是未签约 患者的2.466 倍〔95%CI(1.523,3.991)〕,接受过心脑血 管疾病风险评价患者血糖控制率是未接受过的2.334倍〔95%CI (1.363,3.999)〕(见表2)。 2.4 患者签约家庭医生情况与服药依从性、接受心血管疾病 表2 糖尿病患者血糖控制影响因素的多元Logistic 回归分析 Table 2 Multivariate Logistic regression analysis factorsinfluencing glycemiccontrol diabeticpatients 自变量 SEWald OR(95%CI)年龄(岁,以<55 为参照) 8.756 0.033 55~64 -0.222 0.344 0.416 0.519 0.801(0.408,1.572) 65~74 -0.001 0.332 <0.001 0.998 0.999(0.521,1.916) 75 -0.734 0.382 3.687 0.055 0.480(0.227,1.015) 文化程度(以未上过学为参照) 5.802 0.214 小学 0.375 0.320 1.374 0.241 1.456(0.777,2.726) 初中 0.394 0.316 1.554 0.213 1.482(0.798,2.752) 高中/ 技校/ 中专 0.292 0.341 0.733 0.392 1.339(0.686,2.612) 大学及以上 0.929 0.404 5.294 0.021 2.531(1.147,5.582) 地市(以常州市为参照) 6.483 0.090 昆山市 0.600 0.282 4.528 0.033 1.822(1.049,3.167) 合肥市 -0.001 0.275 0.000 0.997 0.999(0.583,1.713) 贵阳市 0.240 0.311 0.596 0.440 1.271(0.691,2.340) 医疗保险(以自费为参照) 1.933 0.380 城镇居民医疗保险/ 型农村合作医疗保险0.278 0.570 0.237 0.626 1.320(0.432,4.038) 城镇职工医疗保险/ 费医疗0.514 0.567 0.823 0.364 1.673(0.550,5.082) 服药依从性(以从不服药为参照) 9.493 0.009 按说明服药偶尔漏服 1.213 0.480 6.395 0.011 3.363(1.314,8.610) 严格按医嘱服药 1.355 .442 9.388 0.002 3.876(1.629,9.220) 是否签约家庭医生(以否为参照) 0.9020.246 13.488 <0.001 2.466(1.523,3.991) 是否接受过“互联网+”随访(以否为参照) 0.2830.244 1.353 0.245 1.328(0.823,2.141) 是否接受过心脑血管疾病风险评价(以否为参照) 0.8480.275 9.528 0.002 2.334(1.363,3.999) 常量 -3.218 0.857 14.108 <0.001 0.040 2070 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 风险评价情况的关系分析 是否签约家庭医生患者的服药依 从性、接受心血管疾病风险评价情况比较,差异有统计学意 义(P<0.05,见表3)。 3 讨论 3.1 基层创新性改革措施在糖尿病管理中作用明显 多元 Logistic回归分析结果显示,年龄、文化程度、地市、服药依从性、 是否签约家庭医生、是否接受过心脑血管疾病风险评价是糖 尿病患者血糖能否得到控制的影响因素。对年龄、文化程度、 服药依从性的分析结果与既往研究一致 [10] ;而对是否签约家 庭医生、是否接受过心脑血管疾病风险评价的分析结果,表 明2016 年以来基层卫生改革创新性举措在糖尿病患者管理中 发挥了作用。另外,不同参保情况糖尿病患者的血糖控制率 存在差异,但医疗保险类型并非患者血糖控制的影响因素。 一方面,可能是由于本研究样本量不够大 [11] ;另一方面,结 表1 不同特征糖尿病患者血糖控制率比较〔n(%)〕 Table 1 Comparison glycemiccontrol rates diabeticpatients differentcharacteristics 特征 例数 控制率 特征例数 控制率 性别0.045 0.875 吸烟情况 2.660 0.447 315137(43.5) 吸烟20 5419(35.2) 343152(44.3) 吸烟<20 5728(49.1) 年龄(岁) 6.607 0.086 已戒烟 66 27(40.9) <55 49 24(49.0) 从不吸烟 481 215(44.7) 55~64 197 84(42.6) 饮酒情况 1.160 0.560 65~74 308 146(47.4) 经常饮酒 65 25(38.5) 75 104 35(33.7) 适量饮酒 76 36(47.4) 婚姻状况 1.684 0.194 不饮酒 517 228(44.1) 已婚 597 267(44.7) 锻炼情况 6.427 0.169 其他 61 22(36.1) 从不锻炼 85 36(42.4) 文化程度 9.848 0.043 248(33.3) 未上过学 77 25(32.5) 2312(52.2) 小学 159 68(42.8) 3220(62.5) 初中 212 95(44.8) 494213(43.1) 高中/ 技校/ 中专 145 63(43.4) 服药依从性 16.136 <0.001 大学及以上 65 38(58.5) 从不服药 43 7(16.3) 地市 12.490 0.006 按说明服药偶尔漏服 110 44(40.0) 常州市 180 91(50.8) 严格按医嘱服药 505 238(47.1) 昆山市 109 58(53.2) 是否纳入门诊慢性病报销系统 0.435 0.510 合肥市 207 80(38.8) 16777(46.1) 贵阳市 162 60(37.0) 491212(43.2) 就业状况 2.798 0.247 是否签约家庭医生 21.868 <0.001 无业/ 失业 103 38(36.9) 13736(26.3) 离退休 502 225(44.8) 521253(48.6) 在业 53 26(49.1) 是否分时段预约就诊 0.450 0.502 医疗保险 6.430 0.040 593263(44.4) 自费 16 6(37.5) 6526(40.0) 城镇居民医疗保险/ 新型农村合 作医疗保险 229 86(37.6) 是否接受过“互联网+”随访 3.040 0.081 城镇职工医疗保险/ 公费医疗 413 197(47.7) 562239(42.5) 合并高血压 0.010 0.919 9650(52.1) 20489(43.6) 是否接受过心脑血管疾病风险评价 21.360 <0.001 454200(44.1) 531210(39.5) BMI(kg/m 1.6750.433 12779(62.2) 30.0 92 40(43.5) 是否接受过远程医疗 2.462 0.117 25.0~29.9 281 116(41.3) 639284(44.4) 18.5~24.9 285 133(46.7) 195(26.3) 是否接受电子药盒提醒 2.663 0.103 653285(43.6) 4(80.0)2071 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 果提示签约服务和信息化手段作为新的影响因素已经发挥重 要作用。因此,建议加强糖尿病患者等重点人群的健康管理, 做实做细家庭医生签约服务,利用“互联网+”技术手段提升 慢性病患者管理效果。本研究结果还显示,昆山市糖尿病患 者血糖控制率是常州市的1.822 倍。昆山市作为经济发达的东 部地区,家庭医生签约服务和基层信息化建设均走在全国前 列,建议进一步挖掘和推广其典型经验。 3.2 签约服务政策协同作用初显 签约家庭医生糖尿病患者 的血糖控制率是未签约患者的2.466 倍,表明家庭医生签约 服务在糖尿病管理中发挥了重要作用。家庭医生签约服务可 能通过签约服务费、绩效考核、提高医保报销比例等手段, 提高医生工作积极性,增加基层医疗卫生服务对患者的吸引 力,进而加强医患之间的联系,促进糖尿病患者行为改变和 管理效果提升 。本研究结果还显示,签约家庭医生的患者服药依从性优于未签约患者,且签约家庭医生的患者开展心 脑血管疾病风险评价的比例也高于未签约患者,表明家庭医 生签约服务促进了患者服药依从性的提高,以及基于信息化 手段的应用,进而提升了糖尿病控制效果。提示以高血压、 糖尿病等患者为重点,发挥信息化支撑的政策效果已经显 [4,12],为深入推进家庭医生签约服务政策提供了依据。 3.3 医疗机构主导的信息技术应进一步推进 2016 年《深化 中国医药卫生体制改革:建设基于价值的优质服务提供体系》 指出,信息化和创新性信息技术在构建PCIC 中具有关键作用, 可以通过提高服务效率、促进服务连贯性和整体性,提升慢 性病控制效果 [3,13] 。因此,信息化和信息手段应用是提升基 层慢性病服务能力的重要措施。本研究分析的基层信息化建 设措施可分为2 类:一是由医生主导的技术,如“互联网+” 慢性病随访、心脑血管疾病风险评价、远程辅助诊疗;二是 由患者本人使用的技术,如分时段预约、电子药盒提醒等。 结果显示,医生主导的创新性技术作用比较明显,而分时段 预约、电子药盒提醒2 项以患者为主导的技术使用率较低, 对患者血糖控制无明显影响。由此可见,医务人员是利用和 推广“互联网+”创新性技术的主导者,建议进一步加强培训, 从方便“医务端”入手改进创新性手段使用效率。针对患者 端的“互联网+”技术,建议开发者设计的创新性手段考虑老 年人的文化程度和接受度,设计出简单、易操作的慢性病管 理工具 [14-15] 3.4 本研究意义与局限性 根据已发表文献,本研究具有一定先进性。首先,现有针对基层卫生改革措施对糖尿病管理 效果影响的研究较少。张良 对山东省沂源县开展的基层基本公共卫生服务糖尿病管理及效果评价研究,以及何瑞豪等 [16] 开展的社区健康服务中心糖尿病管理影响因素分析等,缺乏 政策分析,研究范围也较为局限。其次,已有研究多为对患 者自我管理或医生行为的分析,缺乏对创新性措施的评价。 [17]对糖尿病患者自我管理现状及影响因素的研究, [18]从基层医生角度分析糖尿病诊疗与管理影响因素 的研究。本研究采用描述性分析和多因素分析,评价了家庭 医生签约服务和信息化建设2 项2016 年以来的主要改革措施 对糖尿病管理的影响,一定程度上填补了上述空白。但由于 资源和研究项目所限,本研究也存在一定的局限性:(1)研 究资料来源于患者面对面问卷调查,数据可能存在回忆偏倚, 特别是关于血糖值和患者健康行为的数据;(2)研究地区覆 盖东中西部3 个省,结果显示不同地区之间的糖尿病控制率 存在差异,而引起这种差异的原因还需要进一步研究。 作者贡献:姜巍、张艳春进行文章的构思与设计、统计 学处理,对结果进行分析与解释,撰写论文;张艳春、董亚 丽进行数据收集;张艳春、董亚丽、李欣芳进行数据整理; 姜巍、张艳春、李欣芳进行论文修订;秦江梅负责文章的质 量控制及审校,对文章整体负责,监督管理。 本文无利益冲突。 参考文献 [1]YANG H,etal.Emergence chronicnon-communicable diseases China[J].Lancet,2008,372(9650): 1697-1705.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61366-5. [2]LI M,etal.Can China achieve one-third reduction prematuremortality from non-communicable diseases 2030[J].BMCMed,2017,15(1):132.DOI: 10.1186/s12916-017-0894-5. [3]中国医药卫生体制改革联合研究合作方.深化中国医药卫生体 制改革:建设基于价值的优质服务提供体系[R].北京:中国 医药卫生体制改革联合研究合作方,2016. [4]国务院办公厅.关于推进家庭医生签约服务的指导意见[Z]. 2016. [5]国务院办公厅.关于促进“互联网+ 医疗健康”发展的意见[Z]. 2018. [6]张良.基层基本公共卫生服务糖尿病管理及效果评价研究[D]. 济南:山东省医学科学院,2015. [7]国家卫生计生委统计信息中心2013.第五次国家卫生服务调 告[EB/OL].(2015-11-15)[2019-08-01].http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201610/9f109ff40e934 6fca76dd82cecf419ce.shtml. [8]中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南(2013 志,2014,22(8):2-42.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.http://d.old. .cn/Periodical/zhtnb201407007. [9]昆山市人民政府办公室.昆山市人民政府办公室抄告单[Z]. 2016. 表3 是否签约家庭医生患者服药依从性、接受心血管疾病风险评价 情况比较〔n(%)〕 Table 3 Comparison medicationcompliance whetherreceiving risk assessment cerebrovasculardiseases between patients withoutcontacted family doctors 是否签约 家庭医生 例数 服药依从性 是否接受过心脑 血管疾病风险评价 从不服药 按说明书服 药偶尔漏服 严格按 医嘱服药 52129(5.6) 74(14.2) 418(80.2) 117(22.5) 404(77.5) 13714(10.2) 36(26.3) 87(63.5) 10(7.3) 127(92.7) -4.08916.001 <0.001<0.001 (下转第2079页)2079 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn Federation BiologicalPsychiatry guidelines primarycare[J]. Int PsychiatryClin Pract,2015,19(1):2-7.DOI: 10.3109/13651501.2014.961931. [32]HORT J,O'BRIEN T,GAINOTTIG,et al.EFNS guidelines Alzheimer'sdisease[J].Eur

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