社区卫生服务标准综合体的要素构建与综合标准化路径建立研究

2002http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 中国全科医疗/ 社区卫生服务工作研究 【编者按】 我国的社区卫生服务处于持续发展完善阶段,对其进行标准化建设,是建立健全我国社区卫生服务 体系的重要手段。目前,我国社区卫生服务标准化建设成效已逐步显现,但仍存在现有标准不能满足实际需要、服规 范和流程指导性不强等问题。上海市闵行区古美社区卫生服务中心于2011 年组建标准化团队,目前已经形成一套社 区卫生服务标准体系。本期“社区标准化建设专题研究”详细报道了古美社区卫生服务中心的标准综合体要素构建与 综合标准化路径建立方法、综合标准化中重要内容——企业标准的研制、社区大肠癌筛查企业标准的系统评价,最后 总结了其在综合标准化建设中的主要做法与成效,结合建设过程中存在的问题给出了针对性的对策建议,可以为其他 机构开展社区卫生服务标准化建设提供参考。 社区卫生服务标准综合体的要素构建 与综合标准化路径建立研究 【摘要】 背景 我国社区卫生服务仍在持续发展完善中,以其为对象进行综合标准化建设,对其规划运行有重要作用。上海市闵行区古美社区卫生服务中心作为上海市首个研建单位,在该方面积累了较为丰富的经验并取得了一 定成果。目的 以社区卫生服务作为对象开展综合标准化建设,总结建设过程中的相关要素构建和综合标准化路径构 建方法及经验,为同行开展相关综合标准化建设提供参考。方法 于2015 年4—10 月,通过文献回顾和政策梳理, 明确社区卫生服务综合标准化的总目标;采用系统分析法,形成社区卫生服务标准综合体系的整体框架;采用专家咨 询法,形成社区卫生服务标准综合体系相关要素图。于2015 年11 月—2016 月,通过标准对标,将社区卫生服务标准综合体系的相关要素与国际、国内各现行标准进行匹配;通过标准化专家工程建设,形成社区卫生服务中心标准 综合体的标准建设操作路径规范和手册。结果 最终构建的社区卫生服务标准综合体分为3 个基本体系:服务通用基 础标准体系,包括标准化导则、术语与缩略语标准、符号与标志标准等6 个子体系,共165 个标准;服务保障标准体 系,包括环境标准、安全和应急标准、合同管理标准等9 个子体系,共196 个标准;服务提供标准体系,包括服务规范、 服务提供规范、服务质量控制规范等5 个子体系,共370 个标准。结论 构建我国社区卫生服务标准综合体具备可实 施性,构建社区卫生服务标准综合体应当符合综合标准化工作要求,同时体现行业特征,参考国际联合委员会(JCI) 评审指南等国内外先进标准体经验,还应当考虑我国社区卫生服务中心的实际环境与工作要求。 【关键词】 社区卫生服务;综合标准化;要素;路径;构建 【中图分类号】 R 197 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.193 王扣柱,杨薇娜,马学东,等.社区卫生服务标准综合体的要素构建与综合标准化路径建立研究[J].中国全科医学, 2020,23(16):2002-2006,2019.[www.chinagp.net] WANG D,etal.The construction essentialelements standardcomplex comprehensivestandardization path communityhealth services[J].Chinese General Practice,2020,23(16): 2002-2006,2019. EssentialElements StandardComplex ComprehensiveStandardization Path CommunityHealth Services WANG Kouzhu,YANG Weina,MA Xuedong ,WEIXinping,TANG Chunhong Gumei Community Health Service Center,Minhang District,Shanghai 201102,China Correspondingauthor:MA Xuedong,Associate chief physician;E-mail:305879287@qq.com 【Abstract】 Background The community health services stillunder continuous development itscomprehensive standardization importantrole urbanplanning firstresearch constructionunit Shanghai,GumeiCommunity Health Service Center MinhangDistrict has accumulated rich experience achievedcertain results.Objective To carry out 基金项目:上海市卫生和计划生育委员会科研课题(201540230);国家标准化管理委员会第二批社会管理和公共服务综合标准化试点项目(上海闵行社区卫生服务综合标准化试点) 201102 上海市闵行区古美社区卫生服务中心 通信通者:马学东,副主任医师;E-mail:305879287@qq.com数字出版日期:2020-04-08 扫描二维码查看 原文+ 培训视频 2003 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 综合标准化又可称为全面标准化、整体标准化,是 指为了达到确定目标,运用系统分析方法,建立标准综 合体,并贯彻实施的标准化活动 。标准综合体是综合标准化活动中的重要产物,定义为:综合标准化对象 及其相关要素按其内在联系或功能要求以整体效益最佳 为目标形成的相关指标协调优化、相互配合的成套标 。可以认为,标准综合体是用来解决问题的标准化工具,其综合了解决问题需要的人为因素、物质因素、 技术因素及管理因素。社区卫生服务是实现基本医疗卫 生制度均等化的重要抓手 ,经历多年的探索、实践,我国社区卫生服务在硬件建设、人才保障、政策支持等 方面取得了长足发展。在新一轮医药卫生体制改革的过 程中,尤其强调社区卫生服务在整个医疗卫生服务体系 中的核心地位,指出其促进基本医疗卫生制度均等化、 合理利用医疗资源、保障国民健康的重要作用 。然而,社区卫生服务的定义为何?其承担机构应该提供什么服 务?如何提供服务?如何保障服务提供?这些是其进一 步发展必须回答的问题。当前研究虽有零星解答 [5-7] 但尚未有一种办法对于以上问题提供规范化、有证可循的相关要素版图及可及性较强的构建路径。综合标准化 建设正是应对这些问题而生。通过综合标准化的流程, 构建社区卫生服务中心的标准综合体,具有约束服务规 范、明确社区卫生服务资源配置要求、划清社区卫生服 务概念范围的重要作用。在社区卫生服务和全科医学不 断发展的当下,开展综合标准化具有承上启下的意义。 本项目组认为,针对我国社区卫生服务开展综合标准化 建设的总目标,应为:站在服务永续经营、提供和发展 角度,考虑我国当前卫生服务提供逐步开放态势、社区 卫生服务当前发展阶段、自身作为代表性机构在社区卫 生服务提供中感受到的问题与需求,尊重综合标准化建 设规律,界定清晰的社区卫生服务的功能与边界,构建 符合我国社区卫生服务机构管理模式和特色的标准体 系。古美社区卫生服务中心作为上海市首个以社区卫生 服务为对象开展综合标准化建设的研究单位,通过组建 协调机构、资料收集、系统分析、专家咨询等一系列研 究方法,明确了社区卫生服务综合标准化的定位目标、 整体框架、相关构成要素,并最终形成社区卫生服务标 准综合体,本文主要对此进行报道,以期为同行开展社 区卫生服务相关的综合标准化研究提供参考。 1 社区卫生服务综合标准体系的构建方法 1.1 社区卫生服务综合标准体系的要素构建 1.1.1 组建协调机构 于2015 月,邀请社区卫生服务综合标准化相关方代表,共同组建社区卫生服务综合 标准化建设协调机构。其中,社区卫生服务综合标准化相 关方包括:社区卫生服务综合标准化建设单位(古美社区 卫生服务中心),中心的上级卫生主管单位(闵行区卫生 健康委员会),所在街道政府相关部门,闵行区市场监督 管理局,上海市质量和标准化研究院、上海市标准化协会 等标准化研究和培训单位,以及与本中心合作密切的综合 医院(上海市第五人民医院、复旦大学附属中山医院)、 兄弟单位(徐汇区华泾社区卫生服务中心)。最终形成的 协调机构,由标准化委员会(中心主任、副主任、各部门 负责人组成)、标准化室(中心标准化工作骨干成员,接 受过标准化相关培训)、标准化工作领导小组(各相关方 comprehensive standardization communityhealth services object,andsummarize relevantmethods elementconstruction pathconstruction constructionprocess carryout relevant comprehensive standardization construction.Methods From April 2015,theoverall goal comprehensivestandardization communityhealth services clarifiedthrough literaturereview policyreview.The overall framework comprehensivestandardization system communityhealth services formedthrough systematicanalysis.The relevant elements comprehensivestandardization system draftedthrough expertconsultation.From November 2015 March2016,the relevant elements were matched currentinternational domesticstandards through standard bench marking.Finally,the specification standardconstruction path standardcomplex communityhealth services formedthrough standardizedconstruction experts.Results Thecommunity health services standard complex finally constructed threebasic systems:a basic standard system generalservices sub-systems,includingstandardization guidelines,terminology acronymstandards,symbol signstandards,and 165standards;a service guarantee standard system sub-systems,includingenvironmental standards,safety emergencystandards,contract management standards,and 196standards;and serviceprovision standard system sub-systems,includingservice specifications,service provision specifications,and quality control specifications,and 370standards.Conclusion It comprehensivestandard complex communityhealth services China.Theconstruction standardcomplex should meet workrequirements comprehensivestandardization while embodying industry characteristics.With reference advancedstandards evaluatingstandards JointCommission International,the actual environment workrequirements communityhealth service centers Chinashould also considered.【Key words】 Community health services;Comprehensive standardization;Elements;Path;Construction 2004 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 主要负责人及专家代表)、标准化工作专家小组(标准化 研究及培训相关专家、与中心合作的综合医院专家和社区 卫生服务中心专家)组成,分别负责标准审批、标准编制、 统筹协调标准化工作、指导标准化工作推进。 1.1.2 确立标准化目标 于2015 [8-9],以及标准化室和标准化工作专家小组讨论、标准 化委员会审批,确定社区卫生服务综合标准化的内涵为: 以国家和地方现有卫生政策为指导,以建立健全社区卫生 服务体系为目标,从硬件、软件及内涵建设对社区卫生服 务进行全面规范,实现房屋、设备、科室布局、人员配置、 管理制度、机构职能、服务规范和流程等系列标准化,使 社区卫生服务的各项工作都能有据可循,实现标准化管理。 1.1.3 明确标准化构成要素 于2015 年9—10 社区卫生服务综合标准化内涵建设为目标,标准化室和标准化工作专家小组依据《综合标准化工作指南》 通过系统分析和比较,确定标准化构成要素的一级框架,即服务通用基础标准体系、服务保障标准体系、服 务提供标准体系;并在该框架指导下,结合社区卫生服 务中心各部门运行管理和质量控制要点,借助SMART 原则〔具体(specific)、可衡量(measurable)、可达到 (attainable)、与其他目标具有相关性(relevant)、有 明确截止日期(time-bound)〕,细化构成要素,明确 各相关要素的范围,即每个要素与总目标的相关关系强 度、要素的影响因素向下拆解的颗粒度,形成社区卫生 服务标准综合体系的整体框架及要素。 1.2 社区卫生服务综合标准体系的构建 于2015 年11 月—2016 月,标准化室组织中心各科室骨干,通过对国家标准化管理委员会、全国标准信息公共服务平台 等官方网站发布的标准对标,将社区卫生服务标准综合 体系的相关要素与国际、国内现行标准进行匹配,遵循“多 项标准匹配时优先选贴合实际需求的、1 项标准匹配时 审核是否贴合实际”原则进行标准筛选。对无法从现行 标准中匹配的要素,由标准化室组织各科室骨干自行编 制,并交由标准化专家小组审核和标准化委员会审批。 2 结果 2.1 社区卫生服务标准综合体基本框架及要素 社区 卫生服务标准综合体由3 个基本体系构成:(1)服务 通用基础标准体系,包括6 个子体系;(2)服务保障 标准体系,包括9 个子体系;(3)服务提供标准体系, 包括5 个子体系(见图1)。其中,(1)社区卫生服 务通用基础标准体系是指服务基础类标准,如:社区卫 生服务机构内通行的术语与缩略语标准、符号与标志标 准、数值与数据标准等。(2)社区卫生服务保障标准 体系是为社区卫生服务业务的开展提供支撑与保障,主 要由后勤服务保障、医院行政管理等标准构成,包括: 环境标准、安全与应急标准、职业健康标准、设施设备 及用品标准等。(3)社区卫生服务提供标准体系是对 社区卫生服务业务应达到的水平和要求进行规定,主要 由一线业务服务标准构成,包括基本医疗和公共卫生服 务的服务标准、各业务科室的服务提供规范、社区卫生 服务的运行管理规范、服务评价和改进规范等。 2.2 社区卫生服务中心标准综合体分类及建设路径  社区卫生服务中心标准综合体分类及建设路径见图2。 最终构建的社区卫生服务标准综合体包括:(1)社区 卫生服务通用基础标准体系,共165 个标准,包括58 个国家标准、97 个行业标准、2 个地方标准、8 准,包括1个国际标准、37 个国家标准、37 个行业标准、 121 个本中心标准;(3)社区卫生服务提供标准体系, 共370 个标准,包括1 个国际标准、32 个国家标准、36 个行业标准、9 个地方标准、1 个团体标准、291 心标准。所有标准均为标准类型,通过系统思考与评估,图1 社区卫生服务标准综合体系框架 Figure frameworkdiagram comprehensivestandardization system communityhealth services 2005 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 提取标准内涵并通过标准化语言补充而得的标准。 3 讨论 3.1 构建我国社区卫生服务标准综合体的必要性和可 实施性 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见》明确提出,把基本医疗卫生制度作为公共产 品向全民提供 。可见,社区卫生服务具有明确的产品特性。同时,社区卫生服务的实施主体是医疗卫生人 员,本身作为一种服务,具有技术性特征。从这两点来 看,社区卫生服务具备建设标准综合体、进行综合标准 化的可行性,设计标准综合体时要兼顾其产品特性与技 术特性,形成完备的标准综合体系。 无论如何定义社区卫生服务及其实施主体的立场与 性质(公益性或私立性),将其进行标准化,对政府进 一步规范卫生服务市场具有重要的意义。同时,随着中 国加入世界贸易组织(WTO)的保护期结束,我国医疗 卫生服务体系将面临外资和社会资本的挑战,及时明确 社区卫生服务的边界,明确其保障体系与提供体系标准, 能够在一定程度上保障社区卫生服务始终具有公益性特 征,保证其“以需求为导向”向社区居民提供服务。因 此,社区卫生服务的标准综合体建设,是推进社区卫生 服务均等化的重要手段,也是响应国家提出的保障国民 基本健康水平的有效方法,具有很强的建设必要性。更 为重要的是,以社区卫生服务为表现形式的基本医疗卫 生制度,还是一种公共产品,具有使用上的非竞争性和 受益上的非排他性,对其进行综合标准化,有助于保障 需方(患者)享受到均一、平等、公平的社区卫生服务 内容和服务水平。 构建我国社区卫生服务标准综合体,其意义在于: (1)站在新视角,重新梳理社区卫生服务的功能定位, 在纵向上将其边界与特殊医疗服务和社会其他医疗服务 进行划分与区别,从一定程度上保障社区卫生服务的公 益性和经济可及性;在横向上明确社区卫生服务在社区 中的功能定位,促进以需求为导向的社区卫生服务体系 发展。(2)站在企业经营发展角度 [10] ,通过明确社 区卫生服务作为产品的内涵与边界,规定其作为产品来 提供时所必须的人、财、物保障体系,能够在一定程度 上保证社区卫生服务产出与投入的合理性、有效性。(3) 社区卫生服务标准综合体作为一种系统工具,有助于提 高社区卫生服务的运行质量和运行效率,为后续社区卫 生服务相关的综合标准化体系建立,以及进一步形成社 区卫生服务的行业标准奠定基础。 3.2 构建社区卫生服务综合标准体应当符合综合标准化 工作要求,体现行业特征,参考国内外先进标准体经验  从本次建设标准的对象及适用范围看,社区卫生服务 标准综合体属于机构内部标准,是企业标准。同时,从 产业的划分看,卫生医疗行业作为服务业 [11] ,社区卫 生服务也应归属服务业。因此,项目组将围绕在社区卫 生服务中心这一特定场所发生的、为满足患者及相关人 群的健康需求而进行的一系列活动定义为社区卫生服务, 将社区卫生服务标准综合体定位为服务业组织标准体系。 目前,国际公认的医疗卫生领域标准体系是美国医 疗机构评审国际联合委员会(JCI)认证标准。JCI 认证 标准是基于质量管理和持续质量改进的原则,为国际社 会提供标准化、客观化评价医疗机构的流程,其目标是 鼓励医疗机构应用国际公认的标准,以国际患者安全目 标和各种可衡量的指标等来展现其不断的、可持续发展 的改进,代表了医院服务和医院管理的最高水平 [12] 但由于我国国情与其他国家的差异,包括社区卫生服务中心的组织架构、政策制度、服务模式、患者需求等方 注:ISO= 国际标准化组织 图2 社区卫生服务中心综合标准体分类及建设路径 Figure 2 Classification constructionpath map comprehensivestandardization system communityhealth service centers 2006 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 面,JCI 认证标准不能完全适用于我国社区卫生服务中 心的标准化评审和管理 [13] 因此,在社区卫生服务综合标准化的建设过程中,项目组借鉴了JCI 认证标准的核心理念和部分标准内容, 结合本中心发展现状,构建了符合我国国情的社区卫生 服务标准综合体。如在社区卫生服务提供标准体系中, 紧紧围绕质量和安全的核心理念,梳理为患者提供医疗 卫生服务和公共卫生服务的核心工作内容,并设置相应 的二级目录,包括服务规范、服务提供规范、服务质量 控制规范、运行管理规范、服务评价与改进标准。 3.3 构建社区卫生服务综合标准体应考虑我国社区卫 生服务中心的实际环境与工作要求 社区卫生服务中心 作为医疗卫生系统的一部分,受到相关卫生部门的监督 管理。因此,项目组构建社区卫生服务标准综合体系时 充分了解了我国现行的卫生政策,严格避免社区卫生服 务标准与现行法律、法规、标准、制度、技术规范等相 抵触或相矛盾,尤其是社区卫生服务提供标准体系的服 务规范和服务提供规范,至少保证其标准不能低于卫生 部门所颁布的技术法规 [14] ,并在此基础上进行标准的 转化、修订或补充 [15] ,最终构建形成本体系。 具体实施过程中,首先分析各现行标准、制度、规范 转化为社区卫生服务标准综合体的可行性与必要性,剔除无 效的、过期的标准,转化有效的、现行的标准;其次分析现 行标准、制度、规范中与社区卫生服务不匹配的要素,在转 化为社区卫生服务标准综合体的同时加以修订;最后针对社 区卫生服务综合标准体的必要要素,但缺乏现行标准、制度 及规范中的部分,以古美社区卫生服务中心的管理制度为主 要参考依据,补充相关标准,以保证建立与社区卫生服务运 行现状匹配的社区卫生服务标准综合体系。 除此之外,在构建本体系的过程中,还参考了原卫 生部颁布的《医院管理评价指南》(卫医发〔2005〕104号) 中分类管理和分科室管理的方法,构建了社区卫生服务 标准综合体系的细化框架。如在社区卫生服务提供标准 体系的服务提供规范子体系中,三级目录进一步分为家 庭医生工作室、预防保健科、中医科、护理部、体检科 及病房模块,各目录既可单独成体系,又互相配合产生 系统效应,最大限度地减少各标准间的矛盾和冲突。 3.4 社区卫生服务综合标准体的应用尚有待评价,需 要信息化等多种工具协同支持 社区卫生服务标准体系 是一个动态的开放系统,处于不断发展的状态,在体系 构建过程中还要充分考虑其在以后运行过程中不断更新 的需要。本体系也建立了《标准化实施评价改进规范》, 以指导标准体系的持续评价、改进、更新。但针对本体 系的远期评价和跟踪评价,还有待进一步实践运行和信 息化等多种工具协同支持。 作者贡献:王扣柱负责文章构思与设计、论文撰写; 王扣柱、杨薇娜负责研究的实施与可行性分析;杨薇娜 负责数据收集与整理;魏新萍、汤春红负责文章质量控 制及审校;马学东负责论文修订,对文章整体负责。 本文无利益冲突。 参考文献 [1]沈治平.目标引导下的路线图:试论综合标准化的标准综合 体[J].中国标准导报,2014,23(3):46-49. 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