基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的意愿与障碍及其影响因素研究——..

2503http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 论著 基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的 意愿与障碍及其影响因素研究 ——基于随机森林模型分析 【摘要】 背景 已有研究从理论层面指出了初级卫生保健在气候变化适应中的重要作用,然而,我国初级卫生保健体系应对气候变化健康风险的现况如何,基层医疗卫生人员的行为意愿、措施支持和应对障碍主要受到哪些因素 的影响目前尚不清楚。目的 分析基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的行为意愿、措施支持与应对障碍,探讨 其影响因素并进行重要性评价。方法 依据2017 年人均地区生产总值采用分层整群抽样的方法对广东省3 个地级市 的733 例基层医疗卫生人员进行横断面调查。采用自行设计的问卷调查其应对气候变化健康风险的行为意愿、高温热 浪应对措施支持度、登革热应对措施支持度和应对气候变化健康风险障碍度,采用随机森林模型进行影响因素重要性 评价。结果 基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的行为意愿平均得分(15.43.5)分,其中关注敏感人群平均 得分最高〔(3.20.7)分〕;高温热浪应对措施的支持度平均得分(15.73.2)分,其中高危人群防护的支持度平 均得分最高〔(3.20.7)分〕;登革热应对措施的支持度平均得分(22.74.3)分,其中灭蚊的支持度平均得分最 高〔(3.30.7)分〕;应对气候变化健康风险障碍度平均得分(4.92.5)分,其中资金不足〔(0.70.5)分〕和 难以纳入主要工作〔(0.70.5)分〕是基层医疗卫生人员感知到的最突出障碍。随机森林模型分析结果显示,教育 水平和工作地域是基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的行为意愿的重要影响因素,教育水平和家庭人均年收入 是基层医疗卫生人员对热浪和登革热应对措施支持度的重要影响因素,而在职时间和工作地域是基层医疗卫生人员感 知到的气候变化健康风险应对障碍程度的重要影响因素。结论 基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的行为意愿 和措施支持度整体较高,资金不足和难以把应对气候变化健康风险纳入主要工作是其感知到的最主要障碍。教育水平、 工作地域、收入水平和在职时间是影响基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的重要因素。 【关键词】 基层医疗;卫生专业人员;气候变化;健康风险;卫生应对;影响因素分析 【中图分类号】 R 161 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.326 王瑞欣,杨廉平,古德彬,等.基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的意愿与障碍及其影响因素研究——基 于随机森林模型分析[J].中国全科医学,2020,23(20):2503-2508.[www.chinagp.net]. WANG B,etal.Influencing factors primaryhealthcare practitioners' perception climatechange response:analysis based randomforest model[J].Chinese General Practice,2020,23(20):2503- 2508. Influencing Factors PrimaryHealthcare Practitioners' Perception ClimateChange Response: Analysis Based RandomForest Model WANG Ruixin,YANG Lianping ,GUDebin,WANG Jiamin,CHEN Shaoxian, HUANG Cunrui School PublicHealth,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China Correspondingauthor:YANG Lianping,Lecturer,Master supervisor;E-mail:yanglp7@mail.sysu.edu.cn 【Abstract】 Background Some studies have pointed out importantrole primaryhealth care climatechange adaptation from theoreticalperspective.However,it stillunclear how primaryhealth care system currentlyresponding healthrisks due climatechange,and what factors affect perceptions,thesupport proposed measures primaryhealthcare practitioners healthrisks.Objective To understand currentperceptions, supportproposed measures primaryhealthcare practitioners healthrisks due climatechange, 基金项目:国家重点研发计划项目(2018YFA0606200);国家自然科学基金资助项目(71603292);广东省科技发展专项基 金资助项目(2017A070707002) 510080 广东省广州市,中山大学公共卫生学院 通信作者:杨廉平,讲师,硕士生导师;E-mail:yanglp7@mail.sysu.edu.cn数字出版日期:2020-03-20 扫描二维码查看 原文+ 培训视频 2504 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 气候变化是21 世纪全球人类健康的重大威胁之 。高温热浪、暴雨洪涝等极端天气事件的暴露效应会直接导致多种疾病和过早死亡的风险增加 [2-3] 候变化带来的水源分布和虫媒发育规律的改变也会影响水源性和生物源性传染病的流行,间接影响人群健康 因此,应对气候变化的健康风险是重要而紧迫的公共卫生任务。基层医疗卫生人员作为卫生反应体系重要的组 成部分,兼备医学体系的全局观和对社区居民的深入了 解,在气候变化对当地的健康影响方面有着独特的视角, 可以通过极端天气准备、传染病监测和防治等工作应对 气候变化健康风险并协助社区居民做出相应的努力和改 。相关研究表明,医疗卫生人员对气候变化健康风险的知晓率普遍较高,但关注度相对不足,且其对气 候变化健康风险采取的应对行为尚不清楚 [6-7] 。本研究 调查了广东省基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险 的行为意愿、措施支持度和应对障碍度,构建随机森林 模型进行影响因素重要性排序,并对关键的影响因素进 行讨论,探索以初级卫生保健为核心的气候变化健康风 险应对策略。 1 对象与方法 1.1 调查对象 本研究采用分层整群抽样的方法,依 据2017 年人均地区生产总值对广东省21 个地级市按经 济水平分层 ,在汕尾市海丰县(人均GDP<5万元)、 江门市新会区(5 万元< 人均GDP<10 万元)、深圳市 龙岗区(人均GDP>10 万元)共抽取29 家基层医疗卫 生机构和2 家基层疾病预防控制中心,于2018 月对其所有在岗医疗卫生人员进行调查。调查对象包括临床医生、护士、公共卫生人员和其他工作人员(包括 检验人员、药学人员等)。纳入标准:在职在岗的临床 医生、护士、公共卫生人员、检验人员、药学人员;排 除标准:不能自主回答问卷的人员。 1.2 调查设计 采用项目组自行设计的电子问卷进行 横断面调查,问卷内容包括调查对象的基本情况、应对 explore influencingfactors importanceevaluation.Methods A stratified cluster sampling method cross-sectionalsurvey among 733 primary healthcare practitioners from prefecture-levelcities based regionalper capita GDP GuangdongProvince 2017.Aself-designed questionnaire healthrisks due climatechange,their support proposedmeasures addressheatwaves denguefever,and barriers climatechange.The random forest model influencingfactors.Results  averagescore primaryhealthcare practitioners healthrisks due climatechange,was (15.43.5)points,of which averagescore vulnerablegroups highest〔(3.20.7)points〕.Thesupport heatwaveresponse measures's average score(15.73.2)points,which averagescore high-riskgroups highest〔(3.20.7)points〕.Thesupport dengueresponse measures's average score(22.74.3) points,which averagescore mosquitocontrol highest〔(3.30.7)points〕.Barriers perceived climatechange response,with averagescore of(4.92.5)points,of which insufficient funds 〔(0.70.5)points〕 settingclimate change response institutionalpriorities 〔(0.70.5)points〕 were major barriers perceived primaryhealthcare practitioners.The analysis results randomforest model showed workingarea were important factors affecting primary healthcare practitioners' willingness healthrisks due climatechange;education householdincome per capita were important factors affecting proposedmeasures addressheatwaves denguefever,while seniority workingarea were important factors affecting barriers perceived healthrisks due climatechange response.Conclusion Primary healthcare practitioners have generallyhigh willingness healthrisks due climatechange supportproposed measures.The lack settinghealth risks due climatechange response institutionalpriorities majorbarriers perceived.Education,working area,income importantfactors affecting healthrisks due climatechange. 【Key words】 Primary care;Healthcare practitioner;Climate change;Health risk;Health response;Root cause analysis 本文价值: 本研究采用随机森林模型对基层医疗卫生人员 应对气候变化健康风险的行为意愿、措施支持度、 应对障碍度进行影响因素重要性分析。相比传统的 Logistic 回归分析,随机森林模型不要求变量满足独 立性、正态性等假设条件,在分析多重共线性的社会 人口学因素上具有独特优势;而影响因素重要性分析 可以帮助决策者优先把握最主要的影响因素。本研究 结果显示,基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险 的行为意愿和措施支持度整体较高,主要受到教育水 平、工作地域和收入水平的影响;应对过程中感知到 的障碍程度差异较大,尤其受到在职时间的影响。在 制定以初级卫生保健为核心的气候变化健康风险应对 策略时应重点考虑上述影响因素。 2505 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 气候变化健康风险的行为意愿、对高温热浪应对措施的 支持度、对登革热应对措施的支持度和应对气候变化健 康风险的障碍度。 调查对象的基本情况包括性别、年龄、城市经济水 平、工作地域、职业、教育水平、在职时间、职称和家 庭人均年收入。应对气候变化健康风险的行为意愿包括 对医务人员可采取的5 条应对措施(获取知识、接受培 训、向患者宣教、参加社区活动、关注敏感人群)的支 持程度(非常不愿意=0 分,不愿意=1 分,中立=2 愿意=3分,非常愿意=4 分,共20 分);对高温热浪 应对措施的支持度包括对机构应对高温热浪的5 条措施 (监测与反馈、应急人员调整、公众宣教、高危人群防护、 高温预警)的支持程度(非常不支持=0 分,不支持=1 中立=2分,支持=3 分,非常支持=4 分,共20 对登革热应对措施的支持度包括对机构应对登革热的7条措施(防护宣教、灭蚊、院内消毒隔离、反应机制、 报告预案、预警系统、跨机构合作)的支持程度(非常 不支持=0 分,不支持=1 分,中立=2 分,支持=3 非常支持=4分,共28 分);应对气候变化健康风险的 障碍度包括9 项应对气候变化健康风险过程中可能遇到 的障碍(资金不足、难以纳入主要工作、认知水平低、 重视程度低、技术水平低、跨机构合作障碍、人员短缺、 成本和收益不明确、服务对象缺乏紧密联系),从中勾 选实际感知到的障碍(否=0 1.3 质量控制 由经过统一培训的问卷调查员现场发放问卷二维码并对问卷填写进行督导,保证问卷填写的 质量。将回收问卷中,重复题目选项不一致的、没看题 目要求的、答题时间<1 min 的作为无效问卷剔除。 1.4 统计学方法 采用R 软件进行数据分析。计数资 料以相对数表示;计量资料以(xs)表示,两组间比 较采用两独立样本t 检验,多组间比较采用单因素方差 分析,组间两两比较采用SNK-q 检验;建立随机森林模 ,树节点处预选变量数mtry取自变量个数的平方根, 设置为3,树的棵数ntree 设置为推荐值500 [10-11] 计算去除每个自变量后预测目标时均方误差的增长率(Increased meansquared error %,%IncMSE),作为 自变量的重要性得分,并依其对自变量进行重要性排 序,%IncMSE 越高,重要性排序越靠前。 2 结果 2.1 调查对象基本情况 本研究共回收问卷788 其中有效问卷733份,问卷有效回收率为93.0%。共纳 入733 名基层医疗卫生人员,其中男282 名(38.5%), 女451 名(61.5%);年龄:25 岁151 名(20.6%), 26~35 岁255 名(34.8%),36~45 岁215 名(29.3%), >45 岁112 名(15.3%);工作地域以乡镇为主,职业 以临床医生为主,教育水平以本科为主,在职时间以 >10 年为主。 2.2 基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的态度  基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险行为意愿 平均得分(15.43.5)分,其中关注敏感人群平均得 分最高〔(3.20.7)分〕,其余4 项行为也均为“愿 意”或以上;高温热浪应对措施的支持度平均得分 (15.73.2)分,其中高危人群防护的支持度平均得分 最高〔(3.20.7)分〕,其余4 项措施也均为“支持” 或以上;登革热应对措施的支持度平均得分(22.74.3) 分,其中灭蚊的支持度平均得分最高〔(3.30.7)分〕, 其余6 项措施也均为“支持”或以上;应对气候变化健 康风险的障碍度平均得分(4.92.5)分,其中资金不 足〔(0.70.5)分〕和难以纳入主要工作〔(0.70.5)分〕 是基层医疗卫生人员感知到的最突出障碍,其余7 碍被39%~69%的基层医疗卫生人员感知到。 在本次调查中,热浪及登革热应对措施支持度更高 (F=3.531、3.891,P=0.030、0.021),感知到的应对 障碍更少(F=4.167,P=0.016),差异均有统计学意义。 相比于乡镇人员,城区人员感知到的应对障碍更少,差 异有统计学意义(t=-2.779,P=0.006)。在职5~10 的医疗卫生人员感知到的应对障碍度更高,差异有统计学意义(F=7.512,P=0.001)。家庭人均年收入较高的 医疗卫生人员,应对气候变化的热浪及登革热应对措施 支持度更高,差异均有统计学意义(F=4.829、4.634, P=0.002、0.003,见表1)。 2.3 影响基层医疗人员应对气候变化健康风险意愿态 度的变量重要性评分及排序 分别以基层医疗卫生人员 的应对气候变化健康风险行为意愿得分、高温热浪应对 措施支持度得分、登革热应对措施支持度得分和应对气 候变化健康风险障碍度得分作为因变量,以所在城市经 济水平、工作地域、职业、性别、年龄、教育水平、在 职时间、职称、家庭人均年收入等9 项人口学特征作为 自变量(见表2)构建随机森林模型,得到去掉每个自 变量后预测各因变量时的%IncMSE,即自变量影响重 要性评分,并依此对自变量进行重要性排序,结果显示, 教育水平和工作地域是基层医疗卫生人员应对气候变化 健康风险行为意愿的重要影响因素;基层医疗卫生人员 的教育水平和家庭人均年收入对高温热浪和登革热应对 措施支持度的影响均有较高的重要性;而对于基层医疗 卫生人员感知到的应对气候变化健康风险障碍度,在职 时间和工作地域是重要性排序较高的影响因素(见表3、 3 讨论本次调查发现基层医疗卫生人员应对气候变化健康 风险的行为意愿和措施支持度整体均较高,但其在应对 过程中感知到的障碍程度却差异较大。绝大多数基层医 2506 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 疗卫生人员对于高危人群的重点防护和灭蚊对登革热的 防控意义有着较高的支持度,可能由于这两项措施与临 床工作联系较为紧密,一定程度上克服了难以将应对气 候变化纳入机构的主要工作这一障碍。 根据随机森林模型得到的变量重要性评分,教育水 平在基层医疗人员气候变化健康风险的应对意愿以及高 温热浪、登革热应对措施支持度3 项指标中均为重要性 排序第一的影响因素。教育水平较高的基层医疗卫生人 员,应对气候变化健康风险的行为意愿稍强,对于高温 热浪和登革热的应对措施支持度也更高,可能是由于其 对气候变化的认知水平较高,能够更好地理解气候变化 应对措施在降低相关健康风险中发挥的作用 [12] 工作地域在基层医疗卫生人员的应对行为意愿、障碍度感知中均为重要性排序第二的影响因素。相较于城 区人员,乡镇机构的医疗卫生人员应对气候变化健康风 险的行为意愿稍低,感知到气候变化健康风险的应对障 碍度更高。一方面可能是由于乡镇基层医疗卫生机构的 医务人员短缺、工作负荷大 [13] ,现有的资源状况和服 务能力只能完成基本的临床诊疗工作,而无法满足广泛 的公共卫生服务的要求。另一方面,乡镇的基层医疗卫 生人员中多数没有公共卫生专业背景,且较城区的医疗 卫生人员更难接受到气候变化健康风险相关知识的宣 表1 基层医疗人员应对气候变化健康风险的态度(xs,分) Table 1 Demographics attitudestowards climate change response among primary healthcare practitioners 变量 应对行为意愿 得分 高温热浪 措施支持 度得分 登革热 措施支持 度得分 应对气候 变化健康 风险障碍 度得分 性别 28215.54.0 15.63.5 22.84.7 5.02.4 45115.43.2 15.73.0 22.64.1 4.92.6 年龄(岁) 25 151 15.13.7 15.23.5 22.14.9 4.32.4 26-35 255 15.83.1 16.22.7 23.43.8 5.32.6 36-45 215 15.33.9 15.43.7 22.34.8 5.02.5 >45 112 15.33.3 15.72.6 22.43.6 4.82.5 经济水平 汕尾海丰 249 15.23.5 15.43.2 22.34.2 5.32.6 江门新会 248 15.43.8 15.53.4 22.54.5 4.82.5 深圳龙岗 236 15.73.3 16.12.9 23.34.3 4.72.4 工作地域 乡镇 375 15.43.4 15.53.2 22.44.2 5.22.6 城区 358 15.53.6 15.83.2 23.04.4 4.72.4 职业 临床医生 245 15.24.0 15.73.3 22.74.7 4.82.4 护士 219 15.52.8 15.92.6 22.63.6 4.92.6 公共卫生人员 167 15.53.8 15.43.6 22.44.9 5.22.6 其他工作人员 102 15.83.3 15.53.3 23.23.9 5.02.5 教育水平 高中或中专及 以下 142 15.23.1 15.22.9 21.83.9 5.02.7 大专 277 15.13.6 15.43.1 22.24.4 4.72.6 本科 303 15.83.6 16.13.3 23.54.4 5.12.4 研究生及以上 11 16.52.8 15.71.7 24.13.3 5.22.5 在职时间(年) 19715.33.5 15.33.3 22.44.6 4.52.5 5~10 160 15.83.4 16.03.0 23.23.9 5.52.6 >10 376 15.33.6 15.73.2 22.64.4 4.92.5 职称 初级及以下 467 15.53.4 15.63.1 22.74.2 4.82.5 中级 229 15.43.8 15.73.3 22.74.5 5.22.5 副高级及以上 37 15.23.5 15.63.3 22.55.1 5.02.3 家庭人均年收入(万元) 25415.03.7 15.13.4 22.04.5 4.72.6 28315.53.4 15.73.1 22.64.1 5.12.5 9~15 152 15.83.5 16.32.6 23.63.9 5.02.6 >15 44 15.93.6 16.23.5 23.35.6 4.82.2 (b)高温热浪应对措施支持度 的变量重要性排序 (a)应对行为意愿的 变量重要性排序 (c)登革热应对措施支持度 的变量重要性排序 (d)应对气候变化健康风险障碍度的 变量重要性排序 图1 影响基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险意愿态度的变量 重要性排序 Figure 1 Importance ranking variablesaffecting attitudes primaryhealthcare practitioners towards health risks due climatechange response 2507 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn [14]。对于公共卫生服务与气候变化健康风险的联系 认知水平较低,因而较缺乏应对气候变化健康风险的意 愿和信心,易感知到应对障碍 [15] 家庭人均年收入在高温热浪、登革热应对措施支持度中均为重要性排序第二的影响因素。收入水平较高的 基层医疗卫生人员,对于高温热浪、登革热应对措施的 支持度也更高。可能是由于收入水平对服务积极性具有 促进作用 [16-17] ,因而收入水平较高的基层医疗卫生人员 对于将应对热浪和登革热纳入工作范畴的接受度更高。 在职时间在应对障碍度感知中是重要性排序第一的 影响因素。相较于在职时间<5 年和>10 年的基层医疗 卫生人员,在职时间在5~10 年的人员感知到所在医疗 机构应对气候变化健康风险的障碍度更高,可能是由 于目前基层医疗卫生机构的公共卫生工作主要由在职 5~10 年的人员承担,因而其对气候变化给服务人群带 来的健康风险有更多感知,对现状的严峻性和应对工作 中的障碍有更切实的体会。 本研究局限于在广东省基层医疗卫生人员中进行了 现况调查,并不能代表所有地区的基层医疗卫生人员应 对气候变化健康风险的情况。此外,相关系统综述显示, 性别、工作单位、职称均会影响基层医疗卫生人员对气 候变化的认知水平和适应策略 [18] 。本研究模型仅纳入 了社会人口学因素,今后的研究需进一步完善,探究基 层医疗卫生人员对气候变化的认知水平与应对行为之间 的联系。 综上所述,教育水平、工作地域、收入水平和在职 时间可能是基层医疗卫生人员应对气候变化健康风险的 重要影响因素,建议从上述因素着手提高基层医疗卫生 人员应对气候变化健康风险的反应,开展能力建设。为 在职基层医疗卫生人员提供气候变化健康风险及其应对 措施的培训,重点关注在职5~10 年的医务人员,提高 其气候变化健康风险意识和应对能力。长远来说,为医 学生开设气候变化健康风险的课程,培养更多具有气候 变化应对素质的医疗卫生专业人才 [19] 实施与可行性分析;王瑞欣、古德彬、王佳敏进行数据收集;王瑞欣进行数据整理,统计学处理,撰写论文; 王瑞欣、杨廉平进行结果的分析与解释,论文的修订, 对文章整体负责,监督管理;杨廉平、黄存瑞负责文章 的质量控制及审校。 本文无利益冲突。 表2 变量赋值表 Table 2 Variable assignments 变量 赋值说明 性别 男性,1=女性 年龄 25岁,1=26~35 岁,2=36~45 岁,3=>45 汕尾海丰,1=江门新会,2= 深圳龙岗 工作地域 乡镇,1=城区 职业 临床医生,1=护士,2= 公共卫生人员,3= 其他卫生人员 教育水平 高中或中专及以下,1=大专,2= 本科,3= 研究生及以上 在职时间 年,1=5~10年,2=>10 初级及以下,1=中级,2= 副高级及以上 家庭人均年收入 万元,2=9~15万元,3=>15 万元 应对行为意愿(5 非常不愿意,1=不愿意,2= 中立,3= 愿意,4= 非常愿意 高温热浪应对措施支持度(5 非常不支持,1=不支持,2= 中立,3= 支持,4= 非常支持 登革热应对措施支持度(7 非常不支持,1=不支持,2= 中立,3= 支持,4= 非常支持 应对气候变化障碍度(9 表3 自变量编码及重要性评分(%IncMSE,%)Table 3 Code importancescore independentvariables 自变量 编码 预测应对 行为意愿 预测高温热浪应 对措施支持度 预测登革热应 对措施支持度 预测应对气候 变化障碍度 经济水平 Economy 7.9 4.8 2.9 15.3 工作地域 Area 12.7 11.9 9.5 19.2 职业 Occupation 7.8 6.8 8.4 8.2 性别 Gender 0.8 4.0 2.8 11.1 年龄 Age 11.1 12.9 7.5 17.5 教育水平 Education 19.2 17.3 20.4 10.1 在职时间 Experience 10.2 11.0 1.7 22.0 职称 Title 10.6 9.7 7.9 16.2 家庭人均年收入 Revenue 11.5 13.4 11.3 11.2 2508 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 参考文献 第五次评估报告气候变化对人类福祉影响的新认知[J].气候变化研究进展,2014,10 (4):246-250.DOI:10.3969/j.issn.1673-1719.2014.04.003. 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