合并症负担对早期非小细胞肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后并发症的影响一项倾..

2498http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 论著 合并症负担对早期非小细胞肺癌患者胸腔镜 肺叶切除术后并发症的影响: 一项倾向性评分匹配分析 吕亚军,黄艳红,张久荣 【摘要】 背景 胸腔镜肺叶切除术可明显改善肺癌手术患者的预后,但是合并症负担是否增加胸腔镜肺叶切除术后并发症的发生率仍存在争议。目的 评估合并症负担对早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者胸腔镜肺叶切除术后并 发症的影响。方法 选取2010—2017 年在常州市武进人民医院接受胸腔镜肺叶切除术或肺段切除术的早期NSCLC 者512例。采用查尔森合并症指数(CCI)评估患者总体合并症负担,并将患者分为高合并症负担组(CCI 评分3 和低合并症负担组(CCI评分<3 分)。通过倾向性评分匹配模型进行数据调整,广义线性混合模型分析高合并症负担 对患者术后并发症发生率的影响。结果 高合并症负担193 例(37.7%),低合并症负担319 例(62.3%)。高合并症 负担组和低合并症负担组术后死亡、肺部并发症、心血管并发症、其他并发症的发生率及并发症总发生率比较,差异 均无统计学意义(P>0.05)。经倾向性评分匹配分析调整后,高合并症负担组和低合并症负担组各包括193 例患者。 倾向性评分匹配后,高合并症负担组和低合并症负担组术后死亡、肺部并发症、心血管并发症、其他并发症的发生率 及并发症总发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。广义线性混合模型分析结果表明行胸腔镜肺叶切除术后, 高合并症负担对术后并发症发生率无显著影响(P>0.05)。结论 胸腔镜肺叶切除术可降低多合并症早期NSCLC 患者 术后死亡率以及合理范围内的并发症发生率。高合并症负担与胸腔镜肺叶切除术后并发症发生率无关。 【关键词】 癌,非小细胞肺;胸腔镜肺叶切除术;合并症;Charlson 合并症指数;倾向性评分 【中图分类号】 R 730.26 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.340 吕亚军,黄艳红,张久荣.合并症负担对早期非小细胞肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后并发症的影响:一项倾向性 评分匹配分析[J].中国全科医学,2020,23(20):2498-2502,2519.[www.chinagp.net] LYU comorbidityburden complicationsafter thoracoscopic lobectomy early-stagenon-small cell lung cancer:a propensity-matched analysis[J].Chinese General Practice,2020,23(20): 2498-2502,2519. Association ComorbidityBurden Complicationsafter Thoracoscopic Lobectomy Early-stageNon-small Cell Lung Cancer:a Propensity-matched Analysis LYU Yajun,HUANG Yanhong,ZHANG Jiurong ChangzhouWujin People's Hospital,Changzhou 213000,China Correspondingauthor:ZHANG Jiurong,Chief physician;E-mail:13861085002@163.com 【Abstract】 Background Thoracoscopic lobectomy can significantly improve post-surgicalprognosis lungcancer,but remainscontroversial comorbidityburden increases complicationsafter thoracoscopic lobectomy.Objective To examine comorbidityburden early-stagenon- small cell lung cancer(NSCLC) after thoracoscopic lobectomy.Methods From 2010 2017,512patients early-stageNSCLC who underwent thoracoscopic lobectomy ChangzhouWujin People's Hospital were selected lowcomorbidity burden 〔Charlson Comorbidity Index (CCI) score 3,respectively〕groups. Propensity score confounders.Ageneralized linear mixed model highcomorbidity burden postoperativecomplications.Results High comorbidity burden group 〔37.7%(193/512)〕 showed significantlydifferent incidence post-surgicaldeath,pulmonary,cardiovascular othercomplications overallincidence postoperativecomplications compared lowcomorbidity burden group〔62.3% (319/512)〕 (P>0.05). After propensityscore-matched analysis,each group included 193 patients,showing significantintergroup differences postoperativedeath,pulmonary,cardiovascular othercomplications,as well overallincidence 213000江苏省常州市武进人民医院 通信作者:张久荣,主任医师;E-mail:13861085002@163.com数字出版日期:2020-04-03 扫描二维码查看 原文+ 培训视频 2499 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 随着人口老龄化加重,具有多种合并症的肺癌患者 的比例逐年增加 。尽管一些如心肺和肾脏方面的主要合并症,可导致肺切除术后发病率和病死率升高,但 是总体合并症负担对术后结局的影响尚未经过彻底研 [2-3]。目前为止,临床研究中查尔森合并症指数(CCI) 是使用最广泛的评估患者总体合并症负担的方法 研究显示,合并症是肺切除术后患者死亡率的预测因子,但是对已发布数据的系统性回顾证明,较高的合并症负 担对非致命性术后并发症的影响仍存在争议 [5-7] 目前,胸腔镜肺叶切除术是首选的治疗早期非小细胞肺癌(NSCLC)的手术方法。由于对胸壁创伤较小和 在术后初期能更好地保护肺功能,胸腔镜肺叶切除术可 明显降低术后死亡率和发病率,特别是对高危患者 [8-9] 对一些早期案例的分析发现,对合并症负担增加的患者使用胸腔镜肺叶切除术具有更好的可行性和安全性 [10] 鉴于胸腔镜肺叶切除术对术后的积极作用,研究行胸腔镜肺叶切除术患者的术后并发症与术前合并症负担之间 的关系极为必要。为此,本研究回顾性分析行胸腔镜肺 切除术患者的资料,通过CCI 评估患者的合并症负担, 探索两者之间的关系,为临床合理治疗提供依据。 1 对象与方法 1.1 研究对象 选取2010—2017 年在常州市武进人民 医院接受胸腔镜肺叶切除术或肺段切除术患者609 其中512例为早期NSCLC,排除97 例良性或已发生肺 转移患者。本研究为非干预性的回顾性研究,经常州市 武进人民医院伦理委员会同意免除书面同意书。 1.2 手术方法 患者的手术过程均按照手术标准严格 操作。采用双腔气管插管,患者取健侧卧位,术中对患 者健侧肺进行单侧通气,胸腔镜观察孔定在腋中线第7 肋间做2 cm 切口;另根据肿瘤部位于腋后线第6、7 肋间处做2cm 切口,并于腋前线第4 cm切口,作为两个操作孔。在完全电视胸腔镜的 辅助下,行肺叶切除及淋巴结清扫术;依据患者的叶间 裂发育情况、手术安全及操作者手术习惯决定处理顺序; 清扫淋巴结的范围主要集中在肺门、肺内及纵隔,左肺 癌清扫纵隔淋巴结第4~9 组,右肺癌清扫淋巴结第2~4 1.3 观察指标 采用CCI评估患者总体合并症负担。 本研究采用修订版CCI [11] ,共包含23 个合并症项目, 总分42 分。根据CCI 评分,合并症负担严重程度分为 个等级:轻度(CCI评分1~2 分),中度(CCI 评分 分)和严重(CCI评分5 [12]。本研究对合 并症负担的等级进一步进行了综合,CCI 评分3 分为 高合并症负担,<3 分为低合并症负担。 患者均接受了计算机断层(CT)扫描、正电子 发射断层扫描(PET)和核磁共振成像并采用美国癌 症联合委员会发布的第7 版肺癌分期手册 [13] 进行 临床分期。对患者健康状况及耐受力评估采用美国 东部肿瘤协作组(ECOG)评分评估 [14] 。肺功能评 估采用预计第1 秒用力呼气末容积占预计值百分比 (ppoFEV 的功能性肺组织所占的百分数)〕和预计肺一氧化碳弥散量占预计值百分比(ppoDLCO%)〔ppoDLCO%= 前DLCO%(1-切除的功能性肺组织所占的百分 数)〕表示,ppoFEV 表示肺通气功能,ppoDLCO%表示肺换气功能。术前肺功能检查显示肺功能受损, ppoFEV 或ppoDLCO%<40的患者要求进行爬楼试验 以评估肺切除术中风险。 1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件包进行数据统计。 符合正态分布的计量资料以(xs)表示,两组间比较 采用t 检验;非正态分布的计量资料以M(P 25 表示,两组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料 的分析采用χ 检验或Fisher's确切概率法;采用多因 素Logistic 回归模型对每例患者生成倾向性评分,倾向 评分用于产生11 的匹配,匹配为最近匹配,无代替, 使用C 统计量和拟合优度检验判断模型拟合程度。以 P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 患者基本情况 512 例患者中,男284 例,女228 例;年龄61~74 岁,中位年龄67 岁;行肺叶切除术者 480 例(93.8%),肺段切除术者32 例(6.2%);17 (3.3%)患者在行胸腔镜手术过程中转为开胸手术;病理分期:期397 例(77.7%),期76 例(14.9%), 期39 例(7.6%);ECOG 评分0~4 分,平均ECOG 评分(1.50.3)分;高合并症负担193 例(37.7%), 低合并症负担319 例(62.3%);常见的合并症为高血 压和慢性肺疾病/ 哮喘,其次是冠状动脉疾病/ 心肌梗 死(见表1)。 complications (P>0.05).In generalizedlinear mixed model,high comorbidity burden had significantassociation postoperativecomplications(P>0.05).Conclusion Thoracoscopic lobectomy may reduce postoperative mortality early-stage NSCLC patients multiplecomorbidities.Moreover,it may also reduce havingcomplications certainextent.High comorbidity burden complicationsafter thoracoscopic lobectomy. 【Key words】 Carcinoma,non-small-cell lung;Thoracoscopic lobectomy;Comorbidity;Charlson comorbidity index;Propensity score 2500 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 功能衰竭,1 例于术后79 死于肺炎和房性心律失常合并支气管胸膜瘘。高合并症负担组和低合并症负担组 术后死亡、肺部并发症、肺炎、需要支气管精简的肺不 张、初始呼吸机支持>48 h、非计划再次气管插管或气 管切开术、心血管并发症、急性心肌梗死、肺栓塞、房 性心律失常、室性心律失常、其他并发症、术后出血、 伤口感染、喉返神经损伤、支气管胸膜瘘、其他并发症 的发生率及并发症总发生率比较,差异均无统计学意义 (P>0.05);高合并症负担组成人型呼吸窘迫综合征发 生率高于低合并症负担组,差异有统计学意义(P<0.05, 见表3)。 2.4 经倾向性评分匹配分析调整后,不同合并症负担 患者一般资料、临床及手术特征的比较 为防止因混杂 因素导致在基线水平上的比较出现显著性差异,本研究 对基础数据进行了倾向性评分匹配分析调整。倾向性评 分评估采用多因素Logistic 回归模型,评分评估变量包 括:性别、年龄、ppoFEV %、ppoDLCO%和ECOG 分)。倾向性评分匹配建立了高合并症负担和低合并症负担两个较好的平衡组, 每组由193 例患者组成。高合并症负担组和低合并症 负担组男性比例、年龄、BMI 25 kg/m 比例、吸烟史、手术类型、肺叶、病理分期、ECOG 分比例、ppoFEV %、ppoDLCO%比较,差异均无统计学意义 (P>0.05,见表4)。 2.5 经倾向性评分匹配分析调整后,不同合并症负担 患者术后并发症发生率比较 倾向性评分匹配后,高合 并症负担组和低合并症负担组术后死亡、肺部并发症、 心血管并发症、其他并发症的发生率及并发症总发生率 比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表5)。 2.6 经倾向性匹配分析调整后,通过广义线性混合模 型分析高合并症负担对术后并发症的影响 倾向性评分 匹配后,通过广义线性混合模型估计高合并症负担对术 表1 512 例早期NSCLC 患者合并症情况及CCI 评分 Table 1 Charlson comorbidity index comorbidconditions 512early-stage NSCLC patients 合并症 例数〔n(%)〕 评分(分) 冠状动脉疾病/ 心肌梗死 81(15.8) 充血性心力衰竭50(9.8) 慢性肺疾病/哮喘 167(32.6) 消化性溃疡疾病26(5.1) 高血压278(54.3) 周围性血管疾病56(10.9) 轻微的肝脏疾病8(1.6) 脑血管疾病51(10.0) 结缔组织疾病9(1.8) 无终末器官损伤的糖尿病73(14.3) 抑郁18(3.5) 服用华法林32(6.3) 偏瘫2(0.4) 中度或重度肾病16(3.1) 终末器官损伤的糖尿病2(0.4) 年内任何肿瘤73(14.3) 皮肤溃疡/蜂窝织炎 白血病1(0.2) 淋巴瘤10(2.0) 中度或重度肝脏疾病1(0.2) 转移性实体瘤2(0.4) 表2 不同合并症负担患者一般资料、临床及手术特征比较Table 2 Comparison operativecharacteristics 512NSCLC patients differentcomorbidity burden 组别 例数 男性 BMI25 kg/m 手术类型〔n(%)〕肺叶切除术 肺段切除术 高合并症负担组 193 128(66.3) 69(63,76) 98(50.8) 144(75.0) 181(93.8) 12(6.2) 低合并症负担组 319 156(48.9) 66(58,73) 143(44.8) 226(70.8) 299(93.7) 20(6.3) 14.77015.161 1.7080.850 0.001 <0.001<0.001 0.200 0.360 0.981 组别 肺叶〔n(%)〕 病理分期〔n(%)〕 ECOG 高合并症负担组114(59.1)55(28.5) 24(12.4) 152(78.7)22(11.4) 19(9.8) 7(3.6) 57.4(51.2,64.2) 49.9(41.1,60.6) 低合并症负担组 191(59.9)100(31.3)28(8.8) 245(76.9)54(16.9) 20(6.3) 3(0.9) 59.6(52.6,69.8) 52.3(43.6,64.3) 1.8854.590 4.532 2.734 0.3900.100 0.033 0.005 0.120 值;BMI=体质指数,ECOG= 美国东部肿瘤协作组,ppoFEV 预计第1秒用力呼气末容积占预计值百分比,ppoDLCO%= 预计 肺一氧化碳弥散量占预计值百分比 2.2 不同合并症负担患者一般资料、临床及手术特征 比较 高合并症负担组和低合并症负担组BMI 25 kg/m 比例、吸烟史、手术类型、肺叶、病理分期、ppoDLCO% 比较,差异均无统计学意义(P>0.05);高 合并症负担组男性比例、年龄、ECOG 分所占比例高于低合并症负担组,ppoFEV %低于低合并症负担组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。 2.3 不同合并症负担患者术后并发症发生率比较 512 例患者中,术后死亡5 例,其中3 例死于术后肺炎,1 例于术后12 死于支气管胸膜瘘合并败血症和多器官2501 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 后并发症的影响,结果表明行胸腔镜肺叶切除术后,高 合并症负担对术后并发症发生率无显著影响(P>0.05, 见表6)。 3 讨论 随着人口老龄化加重,具有多种合并症的肺癌患者 越来越多 [15] 。因此,准确评估合并症对于制定最佳治疗 策略至关重要 [16] 。本研究通过CCI 客观地评估了患者总 体的合并症负担,该评分标准综合考虑了在现有医疗条 件下合并症的数量和严重性,进而得出权重评分 [1,16] [17-18]。这可能跟本研究所使用的CCI 新版本纳入高 血压作为最常见的并发症有关。 尽管已有研究发现心肺和肾脏疾病等合并症肺癌患 者在术后具有更高的并发症发生率 [19] ,但整体合并症 负担对肺切除术后并发症的影响尚未见报道。在2003 年发表的一项临床研究中,BIRIM 接受肺切除术治疗肺癌的患者发现,增加的合并症负担(CCI 评分3~4分)可作为术后并发症主要的强预测因子。 但是,综合过去10 年发表的数据发现,合并症负担与 肺切除术后并发症发病率的关系仍具有争议 [5,20] 之在研究过程中选择偏倚、外科手术方法的多样性、不同切除范围及癌症分期,导致研究结果极富争议性。并 且目前还没有一项研究是针对已在NSCLC 治疗中被广 泛使用的胸腔镜肺叶切除术术后并发症与合并症关系 表4 经倾向性评分匹配分析调整后,不同合并症负担患者一般资料、临床及手术特征比较 Table 4 Comparison operativecharacteristics propensity-matchedpatients differentcomorbidity burden 组别 例数 男性 BMI25 kg/m 手术类型〔n(%)〕肺叶切除术 肺段切除术 高合并症负担组 193 128(66.3) 70(64,76) 98(50.8) 144(75.0) 181(93.8) 12(6.2) 低合并症负担组 193 120(62.2) 70(63,76) 90(46.6) 139(72.1) 180(93.3) 13(6.7) 0.7221.423 0.6640.331 0.043 0.3960.840 0.415 0.565 0.836 组别 肺叶〔n(%)〕 病理分期〔n(%)〕 ECOG 高合并症负担组114(59.1)55(28.5) 24(12.4) 152(78.7)22(11.4) 19(9.8) 7(3.6) 57.4(51.2,64.2) 49.9(41.1,60.6) 低合并症负担组 117(60.6)64(33.2) 12(6.2) 146(75.7)35(18.1) 12(6.2) 3(1.6) 56.6(50.4,65.6) 50.8(40.2,61.3) 4.7204.666 0.924 1.535 0.0940.097 0.336 0.800 0.810 表5 经倾向性评分匹配分析调整后,不同合并症负担患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕 Table 5 Comparison postoperativecomplications propensity-matchedpatients differentcomorbidity burden 组别 例数 术后 死亡 肺部 并发症 心血管 并发症 其他 高合并症负担组 193 3(1.6) 18(9.3) 12(6.2) 31(16.1)47(24.4) 低合并症 负担组 193 2(1.0) 21(10.9)12(6.2) 31(16.1)54(28.0) 1.0000.612 1.000 1.000 0.418 表6 经倾向性匹配分析调整后,通过广义线性混合模型分析高合并 症负担对术后并发症的影响 Table causaleffects highcomorbidity burden postoperativecomplications estimated using propensity-matched data generalizedlinear mixed model 并发症 肺部并发症1.201 (0.604,2.387) 0.60 心血管并发症 1.098 (0.603,2.000) 0.76 其他 1.000 (0.581,1.722) 1.00 总发病率 1.207 (0.766,1.902) 0.42 表3 不同合并症负担患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕 Table 3 Comparison postoperativecomplications 512NSCLC patients differentcomorbidity burden 并发症 高合并症 负担组 (n=193) 低合并症 负担组 (n=319) 术后死亡3(1.6) 2(0.6) 1.067 0.301 肺部并发症 18(9.3) 27(8.5) 0.112 0.738 肺炎 13(6.7) 19(6.0) 0.125 0.724 需要支气管精简的肺不张 4(2.1) 9(2.8) 0.272 0.602 成人型呼吸窘迫综合征 5(2.6) 1(0.3) 5.384 0.020 初始呼吸机支持>48 4(2.1)2(0.6) 2.170 0.141 非计划再次气管插管或气 管切开术 8(4.1) 6(1.9) 2.318 0.128 心血管并发症 12(6.2) 19(6.0) 0.014 0.904 急性心肌梗死 1(0.5) 1(0.3) 1.000肺栓塞 1.000房性心律失常 9(4.7) 17(5.3) 0.111 0.739 室性心律失常 3(1.6) 1(0.3) 1.056 0.304 其他并发症 31(16.1) 37(11.6) 2.080 0.149 术后出血 6(3.1) 5(1.6) 0.725 0.395 伤口感染 1.000喉返神经损伤 4(2.1) 5(1.6) 0.006 0.941 支气管胸膜瘘 5(2.6) 4(1.3) 0.591 0.442 其他 23(11.9) 23(7.3) 3.258 0.071 总发病率 47(24.4) 73(22.9) 0.144 0.704 为采用Fisher's确切概率法 2502 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn [10]。鉴于胸腔镜肺叶切除术对术后的积极作用,研 究行胸腔镜肺叶切除术患者的术后并发症与术前合并症 负担之间的关系极为必要。 本研究发现,行胸腔镜肺叶切除术在合理范围内降 低高合并症负担患者的术后并发症发生率,胸腔镜肺叶 切除术在高合并症患者中具有可行性和安全性,与前人 研究结果一致 。此外,考虑到高、低合并症负担组之间的基础数据的差异及所存在的选择偏倚,本研究对 术前基础数据进行了倾向性评分匹配调整。倾向性评分 匹配后的数据分析发现结果与未匹配前一致。并且本研 究进一步通过广义线性混合模型对匹配后数据分析发 现,高合并症负担与术后更高的并发症发生率无关。因 此,本研究提示在肺癌患者行手术治疗中通过合并症负 担的高低无法确定是否使用胸腔镜肺叶切除术。 尽管最近慢性病管理和围术期护理所取得的进展对 患者结局的影响具有深远意义,但是笔者认为具有高合 并症负担患者的良好结局在一定程度应归功于胸腔镜手 术的积极作用以及在术前彻底的生理评估。另外,同样 应该正视研究汇总CCI 评估的局限性,这种局限性一方 面来自CCI 最初并非用于预测术后不良结局 [21] ;另一 方面来自CCI 所包括的一些对肺癌切除术后并发症完全 无影响的合并症,例如艾滋病、皮肤溃疡和淋巴瘤。 基于本研究结果,笔者认为在未来可朝着个性化术 前合并症检测评估的方向改善肺癌患者的风险评估,为 防止术后并发症的发生提供合理的个性化治疗方案。在 本研究中,除了CCI 固有的局限性外,同样还存在其他 局限性。首先,回顾性研究所固有的偏倚性。其次,数 据来源的单一性无法反映其他地方的临床情况。因此在 参考本研究结果时应该综合考虑实际情况。并且在本研 究中存在数据选择偏倚的情况,虽然倾向性评分匹配减 轻了选择偏倚,平衡了已知的混杂因素对结果的影响, 但是可能存在一些未知的混杂变量对结果造成影响。尽 管数据来源不完整、CCI 已知的局限性,但本文首次对 胸腔镜肺叶切除术术前合并症负担评估对术后并发症的 影响进行了研究,填补了该方面的文献空白,并对改善 术前患者的手术选择以及围术期风险评估提供了一定的 参考价值。 综上所述,本研究提示胸腔镜肺叶切除术可降低多 合并症早期NSCLC 患者术后死亡率以及合理范围内的 并发症发病率。如果技术允许,尽可能使用胸腔镜肺叶 切除术治疗早期NSCLC。高合并症负担肺癌患者行胸 腔镜肺叶切除术,对术后并发症的发病率无显著影响。 对多合并症肺癌患者术前危险因素的评估应该集中于主 要合并症和生理状况的评估。 作者贡献:吕亚军、张久荣进行研究的实施与可行 性分析,结果的分析与解释;吕亚军、黄艳红进行数据 收集及整理,撰写论文;吕亚军进行统计学处理;张久 荣进行文章的构思与设计,论文的修订,负责文章的质 量控制及审校,对文章整体负责,监督管理。 本文无利益冲突。 参考文献 [1]BIRIM O,MAAT P,etal.Validation Charlsoncomorbidity index operatedprimary non- small cell lung cancer[J].Eur CardiothoracSurg,2003,23(1): 30-34.DOI:10.1016/s1010-7940(02)00721-2. 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