肛周Paget´s 病临床诊治进展

3496http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 新进展 肛周Paget's 病临床诊治进展 颜桂林 【摘要】 肛周Paget's病是一种罕见的恶性疾病,其临床表现不典型,易与肛周慢性湿疹、鲍温病等相混淆, 且在临床诊断、治疗、复发因素及预后判断等方面尚无统一标准与共识,临床上误诊率较高。为此本文从流行病学、 分类及发病机制、临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗手段及复发和预后方面对肛周Paget's 病做一综述,以提高临 床医师对该病的认识。 【关键词】 佩吉特病,乳腺外;肛周Paget's 病;病理学;诊断,鉴别;治疗;预后 【中图分类号】 R 735.38 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.050 颜桂林,杜媛芳,蒲永平,等.肛周Paget's 病临床诊治进展[J].中国全科医学,2020,23(27):3496- 3502.[www.chinagp.net] YAN P,etal.Clinical diagnosis perianalPaget's disease[J].Chinese General Practice,2020,23(27):3496-3502. Clinical Diagnosis PerianalPaget's Disease YAN Guilin ,DUYuanfang ,PUYongping ,LIULi YANGXiangdong 1.ChengduAnorectal Hospital,Chengdu 610031,China 2.Chengdu University TraditionalChinese Medicine,Chengdu 610075,China Correspondingauthor:YANG Xiangdong,Professor,Chief physician,Doctoral supervisor;E-mail:y-xd@vip.163.com 【Abstract】 Perianal Paget's disease raremalignant disease.Due itsatypical clinical manifestations,the disease easilyconfused chronicperianal eczema,abalone otherdiseases,and unifiedstandard clinicaldiagnosis,treatment,recurrence factors prognosisjudgment,so misdiagnosisrate clinicalpractice high.Therefore,this paper perianalPaget's disease from epidemiology,classification,pathologicalfeatures,clinical manifestations,differential diagnosis,treatment,recurrence clinicians'understanding disease.【Key words】 Paget disease,extramammary;Paget's disease perianal;Pathology;Diagnosis;Differential;Therapy;Prognosis 其最常见的累及部位自身难以发现,故临床确诊常延迟,在 一项报告中该病确诊时长超过5 1 流行病学据报道,PPD 占所有Paget's 病的6.5%,在女性中更为 常见 65%的病例外阴部位受影响,其次是肛周区、阴茎、阴囊或 本文价值: 目前国内临床医师对于肛周Paget's 病认识和警惕性不 足,常出现漏诊、误诊。本文从流行病学、分类及发病机制、 临床表现、诊断依据、鉴别诊断、治疗手段及复发和预后 对该病作一综述,以提高临床医师对该病的认识。 本文局限性: 因肛周Paget's 病发病率低,较为罕见,可供检索文献 多为孤立病例报道,可用文献较少,以至文章部分引用文 献较为陈旧。 1.610031 四川省成都市,成都肛肠专科医院 2.610075 四川省成都市,成都中医药大学 通信作者:杨向东,教授,主任医师,博士生导师;E-mail:y-xd@vip.163.com 数字出版日期:2019-12-17 Paget's 病又称湿疹样癌,分为乳腺Paget's 病和乳腺 外Paget's 病(EMPD)。PAGET 于1874 年首次描述了乳腺 Paget's [1-2]。1889 年,拉德克利夫克罗克(Radcliffe Crocker)首次报道了1 例膀胱癌患者发生的EMPD,该患者 的阴茎和阴囊出现了湿疹样病变 。随后,不到十年,有学者描述了肛周Paget's 病(PPD) [3-4] 。EMPD 是一种罕见的 腺癌,可见于任何有顶泌腺的身体部位,最常见的部位在外 阴(65%) 。PPD主要指发生在 肛门6 cm 以内、齿线以下的上皮内癌,治疗后复发率高,进 展为侵袭性癌的风险高;本病表现为瘙痒、红斑、鳞状、界 限分明的皮肤病变。由于PPD 与良性皮肤病症状相似,以及 扫描二维码查看 原文+ 培训视频 3497 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 腹股沟区 。一般来说,PPD主要发生于年龄较大的患者, 平均诊断年龄为68 [10-11]。PPD 的真实发生率很难估计, 因为关于这个主题的大多数文献包含的病例较少或多为孤立 的病例报告。PPD 被认为占所有EMPD 的20% 和所有Paget's 病的6.5% [12] 。PPD 合并恶性肿瘤的发生率为33%~86%,以 输卵管卵巢癌和结直肠癌为主,当诊断为浸润性癌时预后不 2 分类及发病机制PPD 分为2 种类型,即原发性皮肤源性PPD 和继发性皮 肤源性PPD。 原发性皮肤源性PPD表现为表皮内浸润,起源于皮肤(表 皮或顶浆汗腺)的上皮内腺癌。其前体细胞似乎是表皮和/ 皮肤附件的一个未分化的多能细胞。表皮托克细胞也被认为是Paget 细胞的前体。该类型很少进展为侵袭性肿瘤,因此不 易转移。 继发性皮肤源性PPD 是由腺癌向皮肤转移扩散的表现。 肛门直肠腺癌和尿路上皮癌是PPD 的常见原因。鉴于潜在腺 癌的高发病率,建议确诊后对患者进行全面检查,包括体格 检查、乳房X 线检查、膀胱镜检查、结肠镜检查和腹- 盆腔 超声检查或计算机断层扫描(CT),以确定原发性恶性肿瘤 [14]  临床表现由于EMPD 是一种生长缓慢的表皮内肿瘤,其临床表现 呈隐匿性和非特异性。对于PPD,在受累区域主要表现为皮疹, 伴有瘙痒和疼痛,部分患者伴有出血、肿块或排便改变等症状, 病变区域皮肤颜色可从粉红色到暗红色不等,较大的病变通 常呈现多种颜色,其表面可能有鳞片或渗出外壳,也可能有 斑片状糜烂或白斑 [14] 。更严重的病变可能是不规则的,边界 不明确,并且由于离心生长,可能完全累及肛门生殖器区域, 导致多边形边界的形成 [15] 4 诊断依据诊断需要依靠组织活检和免疫组化。ACKERMAN [16] 描述了原发性EMPD 和继发性EMPD 的组织学特征,原发性 EMPD 患者肿瘤细胞分布均匀,少见腺腔;继发性EMPD 肿瘤细胞排列紊乱有关,常见腺癌。一项日本学者报道的继发性PPD 病例中75%来源于肛管癌,25%来源于直肠癌 [17] 原发性PPD和继发性PPD 的鉴别诊断是必要的,因为手术 入路和预后存在显著差异。免疫组化是鉴别原发性PPD 发性PPD的有效方法,CK7、CK20、CDFP-15、UPs 抗体免 疫组化染色可用于不同类型PPD 的鉴别诊断。继发于尿路上 皮癌的PPD 患者CK7 和CK20 呈阳性、CDFP-15 呈阴性,而 尿路上皮来源的PPD 患者CDFP-15 呈阳性 [18] 。UPs b、和是构成尿路上皮伞状细胞不对称单位膜的跨膜蛋白,是被首次描述的特异性尿路上皮分化标志物 [19] 。CK20 阳性和CK7 阴性是继发性直肠肛管源性肿瘤的常见免疫表 [20],但部分直肠肛管腺癌为CK7阳性,部分为CK20阴性 [21] 癌胚抗原(CEA)也是鉴别尿路上皮来源的PPD的有效 标志物,CEA 呈阴性。与CK7 和CK20 一样,CEA 表达并不 能非常准确地鉴别尿路上皮癌和肛肠癌,因为后者CEA 可能呈阴性。因此,使用CK7、CK20和CEA 的免疫组化分 析确定继发性PPD 肿瘤细胞的来源不具有较高的灵敏度和特 CDX2是一种参与调控肠道细胞增殖/ 分化的基因,其被 认为是针对肠细胞的特异性药物,已被用于原发性和转移性 结肠腺癌的诊断 [22] 。大约97% 的直肠癌CDX2 呈阳性 [23] 转移性直肠癌CDX2也呈阳性 [23-25] 。DE NISI [26]采用 CDX2 抗体对16 例原发性PPD 例继发性PPD进行免疫组 化检测,结果显示原发性PPD 均为CK7 阳性,CK20、CDX2 均为阴性,继发性PPD 均为CDX2 阳性。因此,CDX2 为是确定PPD肛肠起源的一个相对敏感的标志物,CDX2 用于区分原发性和继发性PPD。然而,最近黏蛋白染色已作为一个更敏感的方法来诊 断EMPD。黏蛋白是一种高分子量糖蛋白,已知其存在9 亚型(MUC1~9),每个亚型在不同类型的组织中表达[27] EMPD中黏液蛋白亚型染色模式是可变的,且与解剖部位有 关。MUC1 和MUC5AC 在EMPD 中表达,而MUC2 和MUC6 不表达 [27-30] 。MUC1 是一种高分子量的糖蛋白,常见于许多 腺上皮的顶端表面,最近被证明是一个非常敏感的EMPD [27-30]。MUC2 在正常结肠、乳腺、前列腺组织及相关肿瘤 组织中均有表达,已知肠型黏液蛋白主要在杯状细胞染色, 已被用作胰腺和肝内胆管肿瘤患者的阳性预后指标,在乳腺 Paget's 病中少见 [27,30] 。有研究小组研究了EMPD 中黏蛋白 染色的典型模式,尽管PPD的病例数仍然很少,如KUAN等 [30] 的研究所示,PPD 似乎代表了黏蛋白染色的EMPD 的一个独 特子集,在该系列中共有13 例患者,其中包含3 例PPD 者,PPD患者有潜在的直肠腺癌发生风险,而这些患者MUC2 呈阳性。在KONDO [27]报道的另一组病例系中,发现3 例PPD 患者中有2 例MUC2 呈弥漫性阳性,但两者均与内部 恶性肿瘤无关。但LIEGL [29]的研究中,23 例EMPD 患者 MUC1 呈阳性,2 例PPD 患者MUC2 呈阳性或与潜在恶性肿 瘤相关。YOSHII [28]观察了36 例患者系列中的MUC1 MUC2染色,其中2 例患有PPD,其均未出现MUC2 染色阳性 或发现潜在的腺癌。另有学者发现EMPD 还表达MUC5AC, 其与胃和宫颈腺体产生的胃型黏蛋白有关,在其研究中已显 示无论位点如何,MUC5AC 对EMPD 极其敏感 [28,30] 5 鉴别诊断需要与PPD 鉴别诊断的疾病包括鲍温病、接触性皮炎、 苔藓样病变、银屑病、黑色素瘤、肛周克罗恩病、蕈样真菌病、 鳞状细胞癌和股癣等。 鲍温病:外观多表现为不规则的红斑,边界清晰,伴有 不同程度的结痂、脱屑,甚至糜烂和渗出;全层细胞可表现 为非典型增生,伴有细胞核的多形性,部分患者可进展为浸 润性癌。鲍温病病因可能与慢性日光损害、免疫异常、慢性 刺激、人乳头瘤病毒(HPV)感染、创伤有关 [31] 。通过免疫 组化染色可鉴别诊断PPD 与鲍温病,MATSUMOTO 现Paget细胞CEA、CK7 和CK8 呈阳性,而非典型角质形成 细胞CEA 阴性但CK7 和CK8 阳性,因此研究者认为CEA 鉴别鲍温病最可靠的标志物。浅表播散性黑色素瘤(Paget 样恶性黑色素瘤):部分 3498 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn EMPD 肿瘤细胞胞质内可见色素沉着,易与黑色素瘤混淆。 浅表播散性黑色素瘤的肿瘤细胞呈非典型性,呈簇状或Paget 样表现,肿瘤细胞胞质丰富,有黑色素沉着,散在核异型性。 免疫组化S-100、HMB-45、melan-A 和MART-1 均为阳性, 而Paget 细胞均为阴性。 接触性皮炎、蕈样真菌病、苔藓样病变、银屑病、股藓 和银屑病等也应通过斑贴试验、直接真菌学检查、真菌学培 养和组织病理学检查排除。 6 治疗 6.1 手术治疗 6.1.1 广泛的局部切除 广泛的局部切除是一种积极的手术 治疗方法,对可见病灶进行广泛的局部切除(毛边为2 cm) 是一种合适的治疗方法。但这通常会导致严重的组织缺损, 且需要术后重建。在大多数情况下,初次缝合或植皮可能不 合适,需要皮瓣移位手术。此外,肛周缺损的重建既需要保 存其功能性,又需要保证满意的美容效果。据报道,目前有 许多皮瓣转位覆盖组织缺损区域的技术,如臀肌或大腿肌的 岛状皮瓣等,取得了满意的效果[33] 肢为穿支皮瓣的设计提供了很大的灵活性[34] 。KISHI [35]在2010 年报道了采用大腿后皮瓣重建肛周,取得了令人满 意的结果。SHEN [36]设计了一个大腿后穿支皮瓣来覆盖缺 损,与其他皮瓣相比,大腿后皮瓣在重建肛周缺损方面具有 一定的优势,如供区到缺损处的距离合适,便于移位。此外, 供血充足的皮瓣显著提高了移植皮瓣的成活率 [37] 。常见的并 发症包括皮瓣移植物失败、肛门狭窄和肛门外翻导致局部皮 瓣或皮肤移植。根据PPD 的程度,在广泛的局部切除前可能 需要行结肠造口术,SHUTZE [38]建议当需要切除超过一 半的肛周区域,或者切除半径为>3 cm 时,进行粪便转移。 但是根据现有文献回顾提示:标准广泛性局部切除后原发性 PPD 的复发率高达60% [39-40] ,复发于局部、淋巴结或远处的 位置 [41] 。于是边缘的确定成了手术的一大难题,术中冷冻切 片能够在一定限度上显示阴性边缘。然而,由于PPD 者有假阴性边缘[42] 。因此MLLER [43]于2014 年提出分 期边缘轮廓和中心切除技术,第一阶段,边缘轮廓切除:(1) 病灶的边缘用木灯标出。(2)绘制1~2 cm 的轮廓,并正确 地确定方向。(3)在局部麻醉或全身麻醉下,用双刃手术刀 在切口处切除2~3 mm 的组织。(4)每一个轮廓的组织边缘 由病理学家进行处理,而阴性或阳性边缘的存在将由高质量 的永久性切片决定。(5)手术切除后,狭窄的伤口用运行的 聚卡普隆或尼龙缝合线缝合,患者伤口愈合后出院回家。(6) 如果在第一阶段标本的任何边缘呈阳性,则对该特定的受影 响边缘进行再切除,保留伤口的其余部分,以使患者耐受性 提高。第一个阶段根据需要重复。第二阶段,中央切除和重建: 一旦经永久性病理分析证实边缘为阴性,患者将在外科中心 行病灶切除。而后患者于整形外科接受重建。这种方法不仅 保证了肿瘤完全切除的原则,并且提供了清晰的边界,可以 避免需要大量组织切除而导致的损伤、功能损失、外观破坏等。 这项技术也避免了与Mohs 显微外科手术(MMS)相关的一些 缺点,因为其不需要专业人员来处理冷冻切片的样本来评估 边缘。 6.1.2 MMS EMPD 虽然进展缓慢,但经常通过直接真皮侵 犯和淋巴转移发生局部或远处转移,这种治疗延迟可能对患 者造成严重危害,标准的手术切除可能是一项挑战,因为其 侵入较深,容易复发。究其原因是Paget 细胞的入侵范围远超 出了可见检测的范围,并且由于EMPD 边缘不规则且呈地理 形状,肿瘤浸润可能先于皮损的可见改变,因此很难确定最 佳手术切除范围。MMS 是一种保留组织的外科手术,用于治 疗复发性、浸润性和风险性高的皮肤癌。由于MMS 过程中操 作者可以通过显微镜直接观察病灶边缘,尽可能保留患者的 正常组织,降低了局部复发的风险。但一项回顾性研究表明, MMS 可能是较标准局部广泛切除更好的选择,复发率可低至 16% [44] 6.2 光动力疗法(PDT) 目前PDT已被应用于EMPD。PDT 是基于亲中性光敏剂和光的结合而引起的光化学反应 [45-46] 理论上,一种局部光敏剂选择性地定位于肿瘤,当被光激活时,破坏目标组织,保留健康组织。氨基乙酰丙酸(ALA) 或其甲基埃斯特(M-ALA)是最常用的光敏剂。近年来的 研究表明,EMPD 的应答率和症状控制效果良好 [47-49] [50]的一、二期前瞻性临床试验,M-ALA PDT 不能治愈。然而,就生活质量而言,与手术切除相比, 其可能有潜在的提高患者生活质量的临床益处。 6.3 5% 咪喹莫特乳膏 有报道显示5% 莫特乳膏是一种免疫反应调节剂和刺激剂,被批准用于治疗肛门生殖器和肛周疣 [51] 。ZAMPOGNA [52]在2002 年报道 例仅用5%咪喹莫特乳膏治疗的病例,取得了较好疗效。VEREECKEN [53]在2007 年再次报道了5% [54]报道了1 例MMS 年复发性外阴EMPD 病例,在局部使用咪喹莫特乳膏2 周后,皮肤活检显 示无细胞异型。这些病例报告显示了咪喹莫特乳膏治疗的有 效性。据报道,5% 咪喹莫特乳膏最常见的不良反应是局部皮 肤刺激、红斑和开始治疗后6 周可能出现糜烂[51,53] 些均与剂量有关,且随着局部使用咪喹莫特乳膏的频率降低或停药时间延长而缓解 [51] 激光消融或凝固以保留外阴解剖结构,但CO 激光消融的治疗过程中患者舒适度较低,并且局部复发率非常高。LOUIS-SYLVESTRE [55]报道了在 单独使用CO 激光消融治疗的52例患者中,局部手术、CO 激光消融以及广泛的局部切除报告的复发率分别为67%、33% 和23%。 6.5 放射治疗 放射治疗是另一种确定的、成功的、替代手 术的EMPD 治疗方式,已被用作单一治疗和术后预防局部复 发,并主要用于PPD 治疗。有研究报道了放射治疗在无创 PPD 治疗中的有效性 [56-58] 。YANAGI [59]在放射治疗前后 使用皮肤活检,证实了放射治疗在临床上有明显疗效。放射 治疗技术包括剂量率模具近距离放射治疗、电子束、浅表X 线和光子治疗。按照MORENO-ARIAS [60]的建议,推荐的 3499 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 放射治疗剂量为40~50 Gy。而放射后的毒副作用主要是局部 毛细血管扩张和纤维化。 6.6 化学药物治疗 系统性化学药物治疗EMPD 进展甚微。 病例报告和药物研究主要包括丝裂霉素C、5- 氟尿嘧啶(5- FU)和铂类。在亚洲和欧洲,病例报告记录了一些取得良好 结果的药物组合,如替吉奥胶囊(S-1)、5-FU 和多西紫杉 醇的组合 [61] ;低剂量5-FU 和顺铂 [62] ;曲妥珠单抗和紫杉 醇联合方案 [63] ;丝裂霉素C、表柔比星、长春新碱、顺铂 和5-FU的组合 [64] ;丝裂霉素C、依托泊苷和顺铂的组合 [65] ALHALLAK [66]研究显示,在广泛局部切除和腹会阴切除 术后接受奥沙利铂辅助化学药物治疗的PPD 患者得到完全缓 解。另外,有报道采用5-FU 局部化学药物联合局部手术治疗 EMPD [67] ,术后复发EMPD 的病例显示出对咪喹莫特乳膏具 有抗药性但在咪喹莫特乳膏与局部5-FU 和维甲酸联合使用后 完全消退的情况 [68] 。转移是EMPD 的重要预后因素,转移 多意味着预后不佳。因此,全身化学药物治疗可以作为单药 治疗或与其他方式联合治疗远端器官转移的EMPD。 7 预后 肿瘤浸润深度和转移淋巴结数量与患者预后密切相关。 ITO [69]通过对145 例患者进行回顾性研究,发现肿瘤浸润 深度和转移淋巴结数量与患者预后密切相关,研究者将入侵 水平分为3 原位表皮(IE)组、微侵袭乳头状真皮(MDI)组或深入侵网状真皮(DI)组,分析发现IE 组和MDI 预后较好。所有IE组患者未发生淋巴结转移或远处转移,13 例MDI 患者中仅有2 例发生区域淋巴结转移,且IE 组和MDI 年生存率均为100%。并且该课题组利用信号检测分析,并将受试者分为3 mm)肿瘤亚组5年生存率 为99.1%,中(1~3 mm)肿瘤亚组为90.4%,厚(3 mm) 肿瘤亚组为57.0%,各亚组间差异有统计学意义(P<0.05)。 EMPD 较少转移,但当其转移时,最常见的转移部位是淋巴结 和骨骼,也有报道转移到其他部位如肝脏。然而,有数据表 明PPD 可能比生殖器和会阴EMPD 更具侵略性。一项研究表 明,虽然在多变量分析中不存在这种相关性,但与无直肠肛 管相关的患者相比,PPD 患者的平均疾病特异性生存率显著 下降〔95%CI 分别为(153.3,248.4)、(324.9,348.7), P<0.000 8 讨论因为PPD 的罕见性,有限的文献支持手术切除作为主 要的治疗方式,化学药物治疗或放射治疗的作用不太确切。 HERREL [71]通过回顾美国18 个SEER 中心记录的1973— 2009 年诊断为EMPD 的495 例男性患者,发现亚洲人/ 太平 洋岛民/ 美洲印第安人/ 阿拉斯加原住民男性与白人相比, 发病率高出4 倍。重要的是,之前的许多文献描述了东亚血 统的EMPD 患者,WANG [72]报道了130 例患有阴茎和阴 囊Paget's 病的中国患者,并指出虽然EMPD 是一种相对罕见 的疾病,但在中国男性中似乎比先前在西方人群中报道的更 为常见;而后其通过中国医疗保健转诊系统中文化态度的差 异来解释他们的发现,然而HERREL [71]的研究结果表明 EMPD 在亚洲人中更为常见。这提示临床医生在接诊皮肤异 常的患者时应考虑EMPD 的可能性,因此在临床工作中对有 顽固性肛周皮疹药物治疗失败史的患者,应考虑行肛周皮肤 活检。而且鉴于PPD 可以是无症状的,也可以在肛门良性病 手术后切除的标本中偶然诊断,因此所有的肛肠活检应进行 组织学检查。并且由于PPD 患者存在发生侵袭性肛门/ 会阴 癌的风险,所以无论患者的边缘状态如何,初次切除后均需 要密切随访。医生应该了解PPD 相关癌症的风险,并应在治 疗期间排除这些风险。因PPD 发病率低,临床较为罕见,临 床医师对于该病的认识不足、警惕性不高,并且临床上缺少 成熟的诊疗流程是目前及时诊断该病面临的一道难题,临床 医师应对于顽固性肛周瘙痒且常规治疗无效者,及时行病理 检查或初诊时留取标本,这有助于诊断和鉴别诊断。如病理 活检提示PPD,应尽早行全面检查,如胃肠镜、CT、MRI 周围皮肤活检,以判断皮损附近或内脏是否合并肿瘤。确诊后根据病情程度及患者意愿选择适宜的治疗方案及时干预, 并收集临床资料建立中心数据库,为形成一套完整的诊疗体 系打下坚实基础。 本文文献检索策略: 病”“Paget's”为中文关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台。以“Paget's”“Perianal Paget's disease”“Extramammary Paget's disease”为英文关 键词检索PubMed、Web Science、Medline、GoogleScholar 数据库,并对其中文献进行二次检索,最后确定参考文献。 作者贡献: 颜桂林进行文章的构思与设计,文章的可行 性分析,撰写论文,负责论文的修订及英文的修订;颜桂林、 杜媛芳进行文献 资料收集;蒲永平、刘鹂进行文献及资料整理;杨向东负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责, 监督管理。 本文无利益冲突。 参考文献 [1]PAGET J.On disease mammaryareola preceding cancer mammarygland.St.Barth[J].Hosp Rep,1874,10. DOI:10.3322/canjclin.21.5.303. [2]LLOYD J,FLANAGAN extramammaryPaget's disease[J].J Clin Pathol,2000,53(10):742-749. DOI:10.1136/jcp.53.10.742. [3]MARCHESA P,FAZIO W,OLIARTS,et al.Long-term outcome perianalPaget's disease[J].Ann Surg Oncol,1997,4(6):475-480.DOI:10.1007/bf02303671. [4]MCCARTER H,BUSAMK,et al.Long-term outcome perianalPaget's disease[J].Dis Colon Rectum, 2003,46(5):612-616.DOI:10.1007/s10350-004-6618-x. [5]LAM C,FUNARO D.Extramammary Paget's disease:summary currentknowledge[J].Dermatol Clin,2010,28(4):807- 826.DOI:10.1016/j.det.2010.08.002. [6]MENGJUN B,ZHENG-QIANG W,TASLEEM M..ExtramammaryPaget's disease perianalregion:a review literatureemphasizing management[J].Dermatologic Surgery,2013,39 (1pt1):69-75.DOI:10.1111/dsu.12019. 3500 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn [7]TANAKA A,TOREZANL,et al.Mammary extramammaryPaget's disease:a study 14cases associatedtherapeutic difficulties[J].Clinics (Sao Paulo),2009,64(6): 599-606.DOI:10.1590/s1807-59322009000600018. [8]KANITAKIS J.Mammary extramammaryPaget's disease[J].J Eur Acad Dermatol Venereol Jeadv,2007,21(5):2147483647-0. DOI:10.1111/j.1468-3083.2007.02154.x. [9]SHEPHERD V,DAVIDSON ExtramammaryPaget' disease[J].BJOG,2005,112(3):273-279.DOI:10.1111/j.1471-0528.2004.00438.x. [10]CHANDA J.ExtramammaryPaget's disease:prognosis internalmalignancy[J].J Am Acad Dermatol, 1985,13(6):1009-1014.DOI:10.1016/s0190-9622(85) 70254-x. [11]HATTA N,YAMADA M,HIRANO T,et al.Extramammary Paget's disease:treatment,prognostic factors 76patients [J].British Journal Dermatology,2008,158(2):313-318.DOI:10.1111/j.1365-2133.2007.08314.x. [12]MI NI COZZI A,BORZELLI G,MOMOR,et al PerianalPaget's disease:presentation sixcases literaturereview[J].Int ColorectalDis,2010,25(1):1-7. DOI:10.1007/s00384-009-0797-9. [13]BUTLER A,etal.Perianal Paget's disease[J].Benign Anorectal Disorders,1971,85 (5):476-480.DOI:10.1111/j.1365-2133.1971.tb14057.x. [14]CHAUDHURI R.ExtramammaryPaget's disease:diagnosis diseasepattern[J].Cutis,1992,50 (3):195-196.DOI:10.1111/j.1600-0536.1992.tb05269.x. [15]PEREZ R,TRAKARNSANGAA,SHIA J,et al.Management perianalPaget's disease:a 6-decade institutional experience[J].Dis Colon Rectum,2014,57(6):747- 751.DOI:10.1097/DCR.0000000000000100. [16]ACKERMAN B.Differentialdiagnosis DermacSurg Oncol,1981,7(2):148.DOI: 10.1111/j.1524-4725.1981.tb01769.x. [17]MORITANI Y,TOMIOKA N,IZUMI A,et al.A case analgland carcinoma accompanied Pagetoidspread[J].Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi,2009,62(2):121-126. DOI:10.3862/jcoloproctology.62.121. [18]BROWN distinguishprimary vulvar Paget disease from Paget disease secondary urothelialcarcinoma[J].Hum Pathol,2002,33(5):545- 548.DOI:10.1053/hupa.2002.124787. [19]MOLL R,LAUFER J,WU R,etal.Uroplakin specificmembrane protein urothelialumbrella cells,as histologicalmarkers metastatictransitional cell carcinomas[J].Verh Dtsch Ges Pathol,1993,77:260-265. [20]OHNISHI T,WATANABE S.The use secondaryextramammary Paget's disease[J].Br Dermatol,2000,142(2):243-247.DOI:10.1046/j.1365-2133.2000.03291.x. [21]ZHANG J,SHAHM,SPIEGEL W,etal.Cytokeratin rectaladenocarcinomas[J].Appl Immunohistochem Mol Morphol,2003,11(4):306-310. DOI:10.1097/00129039-200312000-00005. [22]LORA V,KANITAKIS J.CDX2 expression cutaneousmetastatic carcinomas extramammaryPaget's disease[J].Anticancer Res,2009,29(12):5033-5037. [23]BARBARESCHI M,MURER B,COLBY V,etal.CDX- homeoboxgene expression reliablemarker colorectaladenocarcinoma metastases SurgPathol, 2003,27(2):141-149.DOI:10.1097/00000478-200302000- 00001. [24]FRAGGETTA F,PELOSI G,CAFI CI A,et al .CDX2 immunoreactivity metastaticovarian mucinous tumours[J].Virchows Arch,2003,443(6):782-786. DOI:10.1007/s00428-003-0910-3. [25]YATABE Y,KOGA T,MI TSUDOMI T,et al .CK20 expression,CDX2 expression,K-ras mutation,and goblet cell morphology lungadenocarcinomas[J].J Pathol, 2004,203(2):645-652.DOI:10.1002/path.1566. [26]DE NISI C,D'AMURIA,TOSCANO M,et al.Usefulness extramammaryPaget disease associated intestinaltype[J].Br Dermatol,2005,153(3):677-679.DOI:10.1111/j.1365-2133.2005.06798.x. [27]KONDO Y,KASHI MA K,DAA T,et al ectopi gastricmucin mammaryPaget's disease[J].Am SurgPathol,2002,26(5):617-623. DOI:10.1097/00000478-200205000-00007. [28]YOSHII N,KITAJIMA S,YONEZAWA S,et al.Expression mucincore proteins extramammaryPaget's disease[J]. Pat hol nt,2002,52(5/ 6):390-399.DOI 10.1046 /j.1440-1827.2002.01364.x. [29]LIEGL B,LEIBL S,GOGG-KAMERER M,et al.Mammary extramammaryPaget's disease:an immunohistochemical study 83cases[J].Histopathology,2007,50(4):439-447.DOI: 0.1111/j.1365-2559.2007.02633.x. [30]KUAN G,HARTJ,et al.Differential expression mucingenes extramammaryPaget's disease[J].Am SurgPathol,2001,25(12):1469-

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