疫情下对全科专业住院医师规范化培训的思考与建议

3503http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 调研与决策 【编者按】 十九大明确提出,加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。2012 年由原卫生部和教育部 共同颁布实施《全科医生规范化培养标准(试行)》,经过多年实践,全科专业住院医师规范化培训步入正轨。2019 年中国医师协会发布《全科专业住院医师规范化培训内容与标准(2019 年修订版)》(《全科住培标准(2019 订版)》),培训标准的颁布与实施有助于推动我国全科医师规范化培训的发展与质量提升。基于新型冠状病毒肺炎疫情防控实践,中国医师协会全科医师分会及时对《全科住培标准(2019 年修订版)》进行了补充修订。为进一步完 善住院医师规范化培训模式和培训体系,培养“接地气,有底气”的全科医生,深入基层调研,调研结果对各培训基 地和住院医师理解、实践《全科住培标准(2019 年修订版)》有一定的指导意义,也为未来进一步修订提供依据。敬 请关注。 疫情下对全科专业住院医师规范化培训的 思考与建议 ,郭爱民1,6* 【摘要】 为应对新型冠状病毒肺炎疫情,国家提出各地社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院、村卫生室要充分 发挥在疫情防控中的“网底”作用。全科医生在基层发挥着无可替代的作用,同时也遇到了一些困难与问题。为此对全 国10 个省(自治区、直辖市)的41 位全科医生进行开放式问卷调查,结果显示:此次疫情中,全科医生遇到的困难和 问题主要是公共卫生、传染病学知识匮乏;此次疫情易感人群包括医疗防疫工作者、弱势高危群体和缺乏防范意识的人员; 全科培训中应该强化公共卫生、传染病学、流行病学方面课程。为此建议全科专业住院医师规范化培训应强化突发公共 卫生事件应对及处理、传染病防治、健康教育、心理疏导等相关内容培训,提高全科医生岗位胜任力。 【关键词】 全科医生;家庭医生;住院医师规范化培训;新型冠状病毒肺炎 【中图分类号】 R 197 R 192 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.452 陈淑玲,吴苏伟,杜雪平,等.疫情下对全科专业住院医师规范化培训的思考与建议[J].中国全科医学, 2020,23(28):3503-3507.[www.chinagp.net] CHEN P,etal.Recommendations standardizedgeneral practice residency training program Chinabased surveyconcerning COVID-19 pandemic containment among Chinese general practitioners[J].Chinese General Practice,2020,23(28):3503-3507. Recommendations StandardizedGeneral Practice Residency Training Program ChinaBased SurveyConcerning COVID-19 Pandemic Containment among Chinese General Practitioners CHEN Shuling ,WUSuwei ,DUXueping ,JIAJianguo ,LIUDianwu ,CHENGYutian ,GUOAimin 1,6* 1.Chinese Medical Doctor Association,Beijing 100073,China 2.Yuetan Community Health Center FuxingHospital,Capital Medical University,Beijing 100045,China 3.Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China 4.Hebei Medical University,Shijiazhuang 050017,China 5.Shandong Provincial Hospital Affiliated ShandongFirst Medical University,Jinan 250021,China 6.Capital Medical University,Beijing 100069,China Correspondingauthor:GUO Aimin,Professor,Doctoral supervisor;E-mail:guoaiminlaoshi@126.com 【Abstract】 The General Office NationalHealth Commission People'sRepublic Chinahas called communityhealth centers(stations),township hospitals,and village clinics otherprimary care institutions throughout COVID-19pandemic primarylevel. General practitioners(GPs) primarycare play irreplaceablerole during fighting against COVID-19. However,they also encounter many difficulties. explore1.100073 北京市,中国医师协会 2.100045 北京市,首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心 3.100053 北京市,首 都医科大学宣武医院 4.050017 河北省石家庄市,河北医科大学 5.250021 山东省济南市,山东第一医科大学附属省立医院 6.100069 北京市,首都医科大学 通信作者:郭爱民,教授,博士生导师;E-mail:guoaiminlaoshi@126.com数字出版日期:2020-06-19 扫描二维码查看 原文+ 培训视频 3504 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 自新型冠状病毒肺炎疫情发生以来,全国已有 400 万基层医护人员投入到全国城市社区和县域基层 的疫情防控工作当中 。作为疫情防控的基础环节和控制疫情蔓延的第一道关口,社区和基层防控的 工作包括开展信息核查、协助疫情形势评估、指导 辖区内个人防护等内容。为应对疫情,国家提出各 地社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院、村卫生 室要充分发挥在疫情防控中的“网底”作用 科医生在其中的作用至关重要:在基层防疫方面,其承担了社区疫情防控中的各项工作,如发热门诊 筛查、发热患者转诊,公共区域消杀、对隔离对象 进行医学观察,排查疑似患者,到各企业厂区防控 指导、对各级学校进行公卫督导等;在居民诊疗方 面,其承担了辖区居民疾病诊疗和慢性病管理工作; 在社区卫生管理方面,其协助完善了社区工作规范, 开展了社区防控工作培训,指导开展信息核查,协助 对疫情形势进行评估,还对居民、家庭医生签约对象 和重点人群进行了防疫宣传,特别是关于个人防护、 居民家庭消毒、医疗废弃物处理等方面的知识 根据《2019中国卫生健康统计年鉴》发布的数 据,2018 年我国执业医师数量为301 万人,注册护士 为409 万人,每千人口执业医师数为2.2 人,每千人 口注册护士数为2.9 。相较德国(每千人口医师数为4.2 人,每千人口护士数为13.2人)和澳大利亚(每 千人口医师数为3.6 人,每千人口护士数为12.6 在2017年的数据,差距仍较明显 。我国现阶段医护人员数量不足,工作任务繁重,医疗人才的使用已 近于饱和状态 。一旦遭遇重大公共卫生事件,特别是重大疫情时,当前医疗资源的现状将会导致医 疗资源的供求矛盾更加突出。具体到基层医疗方面, 截至2018 年底,我国平均每万人口全科医生数仅为 2.22 ,这使我国全科医生很难在当前的危机面前构建起全面和完善的基层医疗系统。2020 年初, 中国医学科学院医学信息研究所对全国基层医疗卫 生机构运营与医疗服务开展情况的调查显示:全国 92.2% 的基层医疗卫生机构在疫情期间仍坚持开展医 疗服务,其中82.9% 的单位开展了发热门诊与预检 分诊服务 。这固然体现了我国全科医生在疫情面前临危不惧、坚守一线的责任和担当,却也潜在地 带来了我国基层医疗系统面临在疫情之下压力过大, 导致居民医疗需求方面存在系统过载的隐忧。 针对这一问题,中国医师协会紧急行动,对全 国10 个省(自治区、直辖市)的41 位长期从事全 科临床和基层医疗卫生服务工作的全科医生进行了 快捷的开放式问卷调查,主要围绕“此次疫情防控, 全科医生遇到的最大困难和最频繁出现的问题是什 么”“此次疫情中易感人群有哪些”“在未来的全 科医生培训中应增加的内容是什么”3 个问题展开。 本文旨在向我国基层医疗和全科医学同仁及时报告 调研所获得的结果,并以实际需求为导向,完善住 院医师规范化培训内容,以更好地推动我国全科医 学行业和学科的发展,使我国全科医学可以在未来 在抵御可能的疫情和保护人民健康做出更大的贡献。 1 调研结果与分析 1.1 41 位参与调查的全科医生的基本情况 41 与调查的全科医生中,男21人(51.2%),女20 (48.8%),全科医学平均从业年限9.24年;学历分 布:专科2 人(4.9%),本科28 人(68.3%),硕 士研究生10 人(24.4%),博士研究生1 人(2.4%); 职称:主任医师6 人(14.6%),副主任医师10 (24.4%),主治医师17人(41.5%),住院医师 人(19.5%);所属机构:综合医院2人(4.9%), 社区卫生服务中心18 人(43.9%),乡镇卫生院 21 人(51.2%)。 1.2 全科医生在疫情防控中遇到的主要困难和问题  全科医生在此次疫情中遇到的困难,按受调查者 反馈占比排序,主要包括8 方面(见表1)。 从总体上看,问题暴露出基层医疗在应对重大公 共卫生事件上的3 个主要不足:首先,全科医生在应 对重大公共卫生事件时较缺乏经验,难以在早期尽快 difficulties,theChinese Medical Doctor Association conducted open-endedquestionnaire survey among 41 GPs from 10 regions,and resultsrevealed:the difficulties encountered combatingCOVID-19 mainlylack sufficientknowledge publichealth infectiousdiseases;the groups mostsusceptible healthcareworkers combating pandemic,vulnerablegroups highrisk COVID-19,andthose poorconsciousness COVID-19prevention;the learning publichealth,infectious diseases GPstraining program should this,weput forward standardizedgeneral practice residency training program should highlight publichealth emergencies,infectious disease prevention treatment,andrelevant health education psychologicalcounseling,to improve GPs' competencies. 【Key words】 General practitioners;Family physician;Standardized residency training;COVID-19 3505 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 进入角色,这导致基层医疗工作人员在开展公共卫生 工作时的效率整体受限,工作流程无法及时优化,筛 查和诊疗效果也有待改进;其次,全科医生对传染病 的防治知识较匮乏,并受工作场所的条件和设备限 制,导致基层医务工作者在工作中存在较高的被感染 风险,对疫情期间的基层医疗工作造成了阻碍;最后, 医患关系的紧密程度仍有待提升,基层医患普遍缺乏 对疫情相关知识的信息传播和沟通能力,导致社区居 民在无法得到全科医生有效帮助的情况下,纷纷直接 涌向上级医院。 1.3 新型冠状病毒肺炎疫情易感人群分布 按接受 调查的全科医生反馈占比排序,此次疫情易感人群为 有慢性基础病人员、老年人、密切接触人员等(见表2)。 新型冠状病毒肺炎易感人群总体上可分为三类: 医疗防疫工作者(医生、导医、预检分诊人员)、弱 势高危群体(密切接触人员、儿童、老年人、有慢性 基础病人员)和缺乏防范意识的人员(不戴口罩人 员、喜欢聚集和外出的人员)。对于医疗防疫工作者, 全科医生在防护完善的情况下,通过基层首诊对危险 人群的分流和分层,降低上级医疗系统中的医疗防 疫工作者的总体风险;对于弱势高危人群,全科医 生可以通过微信、电话、视频随访及必要的上门随访, 开展心理疏导,制定长期的健康关怀计划等方式, 减少其前往上级医院等人员密集的医疗卫生机构的 概率,降低此类人群和社区居民的总体被感染风险; 对于缺乏防范意识的人员,全科医生可以通过在社 区的健康宣教,使其了解防疫知识并提高重视程度, 从而间接地保护社区居民不被感染。因此,从理论 上看,全科医生的工作,是可以在应对重大疫情时, 使医疗防疫工作者、弱势高危群体和缺乏防范意识 的人员三类人群全面受益的。 1.4 对未来我国全科专业住院医师规范化培训内容 改革的建议 受调查者普遍认为此次疫情中反映基 层全科医生能力存在不足,并认为未来的全科专业住 院医师应该增加突发公共卫生事件应对及处理方案, 传染病相关知识和流行病学调查方法,不同风险级别 的个人防护措施培训。加强心理疏导、各类消毒知 识与方法尤其是终末消毒、医学人文教育、心理干预、 沟通技巧、健康教育等方面的培训(见表3)。 突发公共卫生事件不只涵盖传染性疾病,也涉及 化学品中毒、空气污染、职业中毒、核与放射事故 等内容 。调查显示,学历越高、职称越高、从事专业时间越长的全科医务工作者,对突发公共卫生 事件应急救援能力越强。这凸显出加强这一领域的 全科专业住院医师规范化培训力度并完善培训细节 的必要性 。增强全科专业住院医师对这一领域知识的学习,可以帮助其更深刻地理解和掌握基本技 术技能、相关法律法规、政府信息报告、系统流程 规范、临机处置原则和其他关键知识点。为使理论 能够更好地联系实践,在培训过程中可采用多种形 式的模拟演练活动,如防灾避险、应急救护等 [10] 此外,在制订演习预案时也可以邀请社区居民加入,表1 41 位全科医生在新型冠状病毒肺炎疫情防控中遇到的主要困难 和问题 Table 1 Major difficulties encountered generalpractitioners during containing COVID-19 among 41 general practitioners 主要困难和问题 反馈占比 缺乏公共卫生方面的培训,上报流程混乱,报表多、防控任务重,基层全科医生身兼数职,分身乏术 31(75.6) 基层全科医生数量不足,院感意识淡漠,未经过专业院感知识、防控知识培训 24(58.5) 社区场所有限,受房屋基本建设的制约,清洁区和污染区分区不清,患者、医务人员易交叉感染 20(48.8) 突发公共卫生事件时全科医生的应对能力较差,对突发公共卫生事件应急预案流程不熟悉 19(46.3) 分级诊疗尚未完全落实,疫情之初患者都涌向二级甲等以上医院导致交叉感染,社区卫生服务中心没有 起到应有的分流作用 19(46.3) 在疫情到来的初期不清楚在疫情防控中的角色担当19(46.3) 基层群众对传染病疫情的重视程度和认知不够,医务人员沟通技巧不足,不能全面、真实了解和掌握就 诊患者或疑似人员的流行病学信息 14(34.1) 对疾病的诊断和鉴别诊断把握不准13(31.7) 表2 41 位全科医生反馈的新型冠状病毒肺炎易感人群 Table 2 Groups most susceptible COVID-19reported 41surveyed general practitioners 易感人群 反馈占比〔n(%)〕 有慢性基础病人员 37(90.2) 老年人 35(85.4) 密切接触人员 29(70.7) 不戴口罩人员 27(65.9) 喜欢聚集和外出的人员 27(65.9) 医生 18(43.9) 预检分诊人员 12(29.3) 儿童 10(24.4) 8(19.5)表3 41 位全科医生认为未来我国全科专业住院医师规范化培训应加 强的方向和内容 Table 3 Directions contentsrequired enforced learning standardizedgeneral practice residency training program according 41surveyed general practitioners 应增强培训内容 反馈占比 突发公共卫生事件应对及处理方案32(78.0) 传染病相关知识和流行病学调查方法 31(75.6) 不同风险级别的个人防护措施培训 27(65.9) 康复患者的随访、心理疏导等康复处理技能 27(65.9) 各类消毒知识与方法,尤其是终末消毒 27(65.9) 医学人文教育、心理干预、沟通技巧、健康教育 26(63.4) 注:为接受调查的全科医生反馈占比前6 3506http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 鼓励社区卫生服务人员借助互联网虚拟教学、案例 分析和小组讲座等形式向居民讲授应急救护的技能, 并设立评估和反馈机制,使社区居民和社区卫生服 务人员的应急救援能力同步提高。 此外,对全科住院医师进行传染病和流行病调查 方法的培训也非常关键。《全科专业住院医师规范 化培训内容与标准(2019 年修订版)》 [11] 包含了规范化培训期间在传染科的轮转,但在实际培训中,限于此类病种和病例数量少、临床实习时 间不足等问题,这一领域的培训经常被忽视。此外, 目前全科住院医师规范化培训关于传染病培训,还 存在教材内容相对滞后,并没有根据现有疾病谱变 化做出相应调整的问题,如近年传染病的疾病谱发 生了较大变动,教科书上所列举的如天花、脊髓灰 质炎等传染病现已明显减少甚至灭绝,而H7N9 感、埃博拉、冠状病毒肺炎等新型传染病不断出现,但迄今对其防疫知识尚未被编入培训教材之中 [12] 这些问题使全科医生在疫情发生时,面临了众多现实的困难。因此,加强对传染病和流行病相关知识 培训已呈现出充分的必要性,且需要使用科学合理 的业务考核和质量控制机制,了解全科住院医师对 传染病临床特征的掌握情况,促使指导医师在教学 中不断发现问题和加以改进,以持续提高教学质量 和效果 [13] [14]、一些地区出现聚集性感染病例 [15] 、少数 疑似患者隐瞒病史 [16] 等现象,反映出我国基层居民 的健康意识较低,健康知识相对匮乏,应对大规模 疫情的心理素质有待提高,缺乏有效的健康信息获 知渠道等问题 [17-18] 。提示在日后的培训中,应加强 全科专业住院医师基层健康教育、心理干预疏导等 能力的培训,使其可以充分借助现代化、信息化的 新媒体手段,开展多种形式的健康教育活动,提高 基层居民对公共卫生风险的防护能力和认知水平, 在这一过程中发挥好居民健康“守门人”的作用, 从而获得居民的信赖。另外,在对全科住院医师的 日常培训中强化无菌观念、院内感染、职业暴露风 险等方面的培训也是必要的,这有助于提升全科医 生在疫情中的自我防护能力。 2 不断完善全科专业住院医师规范化培训内容与形 式的必要性 在《决胜全面建成小康社会,夺取新时代中国特 色社会主义伟大胜利》这一重要报告中,高度强调了 在中国发展人民健康和基层医疗的重要性 [19] 务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3 号)中进一步提出, 到2030 年,我国城乡每万名居民需拥有5 名合格的 全科医生 [20] 。考虑到医疗人才的培养需要较长周期, 且全科医学作为一个新生学科,欠缺充足的储备人 才,因此,加快推进以“5+3”全科专业住院医师规 范化培训为主的全科医生培训,为居民培养一批守 得住、留得下的健康“守门人”,将成为我国全科 医学从业者在未来一个时期中的重要任务 但在目前阶段,我国仍面临着居民医疗需求不断增加和基层医疗行业人才紧缺的矛盾。在新型冠状 病毒肺炎疫情初期,大量患者涌向大型医院,使很 多社区医疗卫生机构的基层分流功能未能充分体现。 这实质上反映出当前我国基层医疗系统中很多迫切 需要改进的问题,如尚未真正建立起全面和完善的 分级诊疗制度,基层全科医生在应对重大公共卫生 事件时的综合能力尚存在不足等。造成这一现象的 一个重要原因是高学历、高资历人才集中于大型综 合医院,基层医疗系统欠缺充足的高素质人才和人 力储备,且人才流失严重 [21] 我国居民当前正面临着多重疾病威胁并存、多重健康影响因素交织的复杂局面,疾病谱和居民的主 要健康问题正在发生潜在和微妙的转变。在全球化 的背景下,新发和输入性传染病也不断威胁着我国 居民的健康。如果当前的培训体系无法培养出具备充 分胜任力的全科医生,居民对全科医生的信任度难以 提高,分级诊疗的推进势必会受到影响,随之而来的, 则是居民“看病难”这一问题的加剧,以及医疗资 源供求矛盾的进一步尖锐化。 因此,要落实习近平总书记“要持续加强全科医 生培养、分级诊疗等制度建设,推动公共卫生服务与 医疗服务高效协同、无缝衔接,健全防治结合、联防 联控、群防群治工作机制” [22] 的要求,更需要我国 全科医学从业者群策群力,来应对新型冠状病毒肺炎 疫情等全新的挑战。这需要我们不断开拓创新,举一 反三,对全科专业住院医师规范化培训的内容和形式 主动进行改革和完善,持续提升全科专业规范化培训 的质量和效果,在未来一个时期培养出大批具备高尚 职业道德和良好职业素养的全科医生。他们应以维护 和促进健康为目标,掌握全科专业知识技能和沟通合 作技巧,以患者为中心、能够在基层独立开展全科医 疗工作,向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、 连续性的基本医疗卫生服务,从而使我国未来的基层 医疗系统足以在危机之下担当起“重责大任”。这既 是当代社会对我国全科医学行业的客观需求,更是我 国全科医学行业自身的历史责任。 志谢:感谢此次奋战在一线参与疫情救治的全科 医生们。 作者贡献:陈淑玲为课题主要参与人,负责数据处 理、论文撰写;郭爱民负责课题设计,对文章总体负责; 3507 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 杜雪平负责课题构思、文章的质量控制;贾建国进行论 文修订;刘殿武负责问卷设计、论文构思;吴苏伟负责 数据收集与整理;程煜天负责论文修订与审校。 本文无利益冲突。 参考文献 [1]基层医师公社.国家卫生健康委:为基层防疫医务工作者点 赞[EB/OL].(2020-02-24)[2020-03-05].http://med. china.com.cn/content/pid/160375/tid/1026. 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