抑郁症康复技能训练程式在基层医院推广应用的价值研究

3595http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 论著 抑郁症康复技能训练程式在基层医院 推广应用的价值研究 【摘要】 背景 抑郁症的康复技能训练是一种很好的辅助治疗方法,本课题通过引进成熟的抑郁症康复技术,使基层医务人员熟练掌握,为辖区内广大抑郁症患者开展康复训练,以期提高抑郁症患者的疗效,降低自杀风险。 目的 探讨抑郁症康复技能训练程式在基层医院推广应用的价值。方法 选取门头沟区龙泉医院2018 月门诊就诊的65 例抑郁症患者为研究对象。入选患者全部接受康复训练,分别于训练前和训练结束3 个月后采用汉密尔顿 抑郁量表(HAMD)、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、服药依从性、自杀风险评估量表(nurses' global assessment suiciderisk,NGASR)和自杀风险问卷对患者进行评估。结果 共61 例患者完成研究,与训练前比较,训练结束3 月后患者HAMD、SDSS评分明显降低,服药依从性除自行停药外均明显提高,自杀风险明显降低,差异有统计学意 义(P<0.05)。结论 抑郁症康复训练程式能有效提高患者服药依从性,改善抑郁症状,减少自杀观念,在基层医院 有推广价值。 【关键词】 抑郁症;康复训练;基层医院;效果 【中图分类号】 R 749.41 【文献标识码】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.110 李岳朋,尚正君,周红丽,等.抑郁症康复技能训练程式在基层医院推广应用的价值研究[J].中国全科医学, 2020,23(28):3595-3599.[www.chinagp.net] LI L,etal.The application value depressionstructured rehabilitation skills training program primaryhospitals[J].Chinese General Practice,2020,23(28):3595-3599. ApplicationValue DepressionStructured Rehabilitation Skills Training Program PrimaryHospitals LI Yuepeng ,SHANGZhengjun ,ZHOUHongli ,MAWeiyi ,TANGLirong Psychiatry,LongquanHospital MentougouDistrict,Beijing 102300,China 2.Clinical Psychology Center,Beijing Anding Hospital,Capital Medical University,Beijing 100088,China Correspondingauthor:LI Yuepeng,Attending physician;E-mail:18610268974@163.com 【Abstract】 Background The rehabilitation training goodassisted therapy paperattempts maturedepression rehabilitation technology,teach primary medical staff how technologyskillfully involveall patients depressionwithin rehabilitationtraining treatmentoutcome suicide.Objective To investigate applicationvalue depressionrehabilitation training program primaryhospitals. Methods A total 65patients depressionwho attended outpatientclinic service LongquanHospital MentougouDistrict were selected from January wereinvolved rehabilitationtraining HamiltonDepression Scale(HAMD),Social Disability Screening Schedule(SDSS), medication compliance,Nurses' Global Assessment SuicideRisk(NGASR)and suicide risk questionnaire before afterthree-month training. Results A total 61cases completed study.Patients' scores SDSSafter three- month training were significantly lower than training;themedication compliance significantlyimproved except suicidalideation significantly decreased(P<0.05). Conclusion Depression structured rehabilitation training program can effectively enhance medicationcompliance depressionsymptoms suicidalideation,which beingpromoted primaryhospitals. 【Key words】 Depression;Rehabilitation training;Primary hospitals;Effect 基金项目:首都十大疾病科技成果推广专项项目基金(Z171100001017248) 1.102300 北京市门头沟区龙泉医院精神科 2.100088 北京市,首都医科大学附属北京安定医院临床心理中心 通信作者:李岳朋,主治医师;E-mail:18610268974@163.com数字出版日期:2020-03-02 扫描二维码查看 原文+ 培训视频 3596 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 抑郁症是一种常见的精神疾病,具有高患病率、高 疾病负担、高复发率、高致残率、高自杀率的特点 我国最新的流行病学调查显示:抑郁症的12个月患病 率为3.6%,终身患病率为7.8% 抑郁症患者有自杀企图,最终有15%的抑郁症患者自 杀成功 ,抑郁症经治疗缓解后1、5、10年的复发率 分别为28%、62% 和75% ,研究发现,首次发作的抑郁症经治疗缓解后1 年复发率为32.6% 。抑郁症的高复发率、高自杀率导致其成为我国及发达国家精神 障碍所致疾病负担的第一位 。服药依从性是影响抑郁症复发的首位因素 ,研究发现,抑郁症患者服药不依从率为39.1%~52.7% ,非医嘱停药率更是高达56.3% 。患者服药依从性差导致病情反复波动,进一步加大了自杀风险 。为提高抑郁症患者服药依从性,降低自杀风险,首都医科大学附属北京安定医院自主研 发抑郁症康复技能训练程式,该康复技术效果明显,可 操作性、可推广性强 [10] 。目前尚缺乏在基层医院的应 用效果研究,为提高基层精神卫生机构的康复技能,使 康复治疗更加规范,门头沟区龙泉医院引进该项技术, 并向门头沟区12 家社区卫生服务中心推广,对抑郁症 患者进行训练,以期提高治疗效果,促进患者康复。 1 对象与方法 1.1 研究对象 采用G PowerWin3.1 软件,中等效果 量(f=0.25),显著性水平(α=0.05),统计检验力(1-β) =0.9,计算出需要抑郁症患者65 例,均来自门头沟区 龙泉医院2018 月门诊患者。入组标准:(1)符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》(ICD-10) 中抑郁症的诊断标准(A:心境低落,愉悦感丧失,精 力不足;B:思维迟缓或注意力降低,自卑,过分自责 或不当的罪恶感,迟滞或激越,自伤或自杀观念/ (2)年龄18~60岁;(3)目前正在接受抗抑郁药物治 疗,且汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD) [12] 评分为7~24 分;(4)患者目前与至少1 名家庭成员一起居住;(5)签署知情同意书。排除标准: (1)合并有精神活性物质依赖;(2)伴严重的心、肝、 脑、肾等躯体疾病;(3)精神发育迟滞、痴呆、盲和 聋哑残疾患者;(4)有严重自杀风险。共入组65 郁症患者,所有患者均签署知情同意书。本研究经过龙泉医院伦理委员会批准〔(2018)科研第(1)号〕。 1.2 研究方法 门头沟区龙泉医院精神科医生及12 社区卫生服务中心所有精防医生均接受首都医科大学附属北京安定医院专家关于抑郁症康复技能训练程式的训 练,确定全部掌握该程式的内容及操作流程。根据入组 患者居住地就近选择社区卫生服务中心,全部患者入组 前均服用抗抑郁药物,在整个随访过程中所有患者未做 药物调整,由当地社区卫生服务中心的精防医生对其进 行训练。最终确定3 个社区卫生服务中心为训练地点。 1.2.1 训练内容 包括录像、《康复师手册》和《康复 者手册》内容,共8 项技能:(1)学会抑郁症基本症 状的自我识别;(2)学会评价抗抑郁药物作用的正确 方法;(3)学会识别和处置抗抑郁药物的不良反应(药 物不良反应自我监测);(4)抑郁症的药物治疗和注 意事项及缓解后的自我管理;(5)抑郁症的非药物治 疗(康复训练、心理治疗、放松训练、无抽搐电痉挛治疗、 生物反馈治疗、工娱治疗、音乐治疗等);(6)预防 抑郁症的复发(复发先兆症状、复发先兆症状监控频率 表及及时处理);(7)预防抑郁症患者自杀自伤的方法; (8)促进抑郁症患者回归社会。 康复技能训练程式主要内容包括:通过技能训练, 让抑郁症患者学会识别常见的抑郁症状,掌握所服抗抑 郁药物的作用和管理好抗抑郁药物的方法,掌握导致自 伤自杀的风险因素、自伤自杀风险的评定方法及如何通 过自伤自杀分级预防策略来消除自伤自杀风险的方法。 训练中结合《康复师手册》《康复者手册》《角色扮演 手册》 [10] 、治疗录像,采用小组治疗,每组6~12 康复训练每周2次,每次2.5 h,中间休息2 次,每次 15 min,共4 周。每个训练地点由2 名康复师负责,康 复师按照《康复师手册》的要求进行康复训练,患者每 本《康复者手册》和1本《角色扮演手册》。基本 操作步骤分4 步,看录像带演示技能、提问/问答,结合录像带 演示技能,每小节后暂停,进行提问、总结和答疑;第 名康复者演示所学的技能,然后让康复者相互配对演示,康复师根据现场扮演情况给予倾听、解释、 鼓励和统领;第4 步,家庭作业。通过以上步骤,为患 者进行康复治疗。康复师严格按照康复技能训练程式要 求的步骤进行操作,并根据当天康复治疗的内容布置家 庭作业,在下次治疗时让患者之间互动讨论其各自完成 的家庭作业。 1.2.2 观察指标 分别在基线时及训练结束后3 个月对 患者进行评估。评估工具:(1)HAMD,包含17 个条目, 得分越高抑郁症状越严重。(2)社会功能缺陷筛选量 表(Social Disability Screening Schedule,SDSS),该量 表1988 年正式出版,用于评定社区精神障碍患者的社 会功能缺陷程度,共有10 条评定内容,包括职业和工 作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会 活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对 外界的兴趣和关心、责任心和计划性;采用3 级评分: 分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷,3597 http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 分为确有功能缺陷,2分为严重的功能缺陷,总分越高, 社会功能缺陷越重 [13] 。(3)服药依从性评判以患者 周遵医嘱服药比例(>80%=良,>50%~80%= 20%~50%=差,<20%= 极差)、是否忘记服药及是否自 行停药评判。(4)自杀风险评估,以自杀风险评估量 表(Nurses Global Assessment SuicideRisk,NGASR) 评分、患者近1 周是否有绝望感及是否有自杀意图评判。 NGASR 由英国学者编辑,2011 年引进国内,包含15 个条目,总分越高代表自杀风险越高,5 分为低风险, 6~8分为中风险,9~11分为高风险,12分极高风险 [14] 名精神科主治医师进行评估,试验开始前进行量表一致性训练并经过一致性检验,Kappa 值为0.91。 1.3 统计方法 采用EpiData 3.1 软件双人录入资料, 使用SPSS 20.0 软件进行统计分析。符合正态分布及方 差齐性的计量资料以(xs)表示,组间比较采用配对 检验。双侧检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 患者的基本情况 共入组65 例抑郁症患者,最终 脱落4 例因躯体疾病住综合医院治疗,自动退出,脱落率为6.2%。61 例患者完成康复训练,其中男18 例(29.5%), 女43 例(70.5%),平均年龄(43.09.9)岁,平均病 程(2.43.1)年,首次发病年龄(41.59.4)岁,平 均受教育年限(12.92.7)年。47 例(77.0%)为首次 抑郁发作,14 例(23.0%)为复发,复发次数为1~8 2.2 康复技能训练前后HAMD、SDSS评分比较 训练 结束后3 个月与训练前比较,HAMD、SDSS 评分均下降, 差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。 2.3 康复技能训练前后服药依从性比较 训练结束后3 个月与训练前比较,患者忘记服药情况和近1 周遵医嘱 服药比例,有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05); 患者自行停药情况比较,差异无统计学意义(P>0.05, 见表2)。 2.4 康复技能训练前后自杀风险比较 训练结束后3 个月,自杀风险等级有所降低,患者“有绝望感”“有 自杀意图”较训练前明显减少,差异有统计学意义 (P<0.05,见表3)。 3 讨论 本研究引用北京安定医院科技成果抑郁症康复技能 训练程式,全部精神科医生及精防医生学习并掌握,再 由精防医生对辖区内抑郁症患者进行训练,通过训练使 患者学会识别抑郁症的基本症状,了解自己所服药物的 疗效和不良反应,学会评估自身的自杀风险及应对自杀 风险的策略。 既往研究表明,心理干预能够提高抑郁症患者疗效, 减轻抑郁症状 [15] ,而抑郁症状的严重程度及服药依从 性又是社会功能的相关因素 [16] 。本研究显示,训练结 个月后,患者抑郁症状及社会功能较训练前有明显改善,表明本康复技能训练程式对提高抑郁症患者疗效 及社会功能有一定效果,与唐利荣等 [10] [17]的研究结果相符。 研究结果显示,患者在训练结束3 个月后忘记服药 情况明显减少,遵医嘱服药比例明显提高,表明患者的 服药依从性较训练前明显改善。可能的原因为,患者了 解所服药物的疗效与不良反应,配合《康复者手册》的 使用,让患者根据医嘱自行制定服药计划,每天坚持记 录服药后的感受,使患者养成良好的服药习惯,减少忘 服、漏服等情况,从而大大提高患者服药依从性。 表1 康复技能训练前与训练后3 个月HAMD 及SDSS 评分比较 Table1 Comparison SDSSscores before afterthree- month rehabilitation skill training 时间 例数 HAMD 评分 SDSS 评分 训练前 61 16.885.28 11.724.86 训练结束后3 个月 61 10.183.41 7.232.55 14.564.34 <0.001<0.001 注:HAMD= 汉密尔顿抑郁量表;SDSS= 社会功能缺陷筛选量表 表2 康复技能训练前与训练后3 个月患者服药依从性比较〔n(%)〕 Table 2 Comparison medicationcompliance before afterthree- month rehabilitation skill training 时间 例数 忘记服药 自行停药 极差训练前 61 13(21.3) 7(11.5) 49(80.3) 10(16.4)2(3.3) 个月61 2(3.3) 1(1.6) 59(96.7) 2(3.3) 9.203.34 -2.85 0.0200.060 0.004 表3 康复技能训练前与训练后3个月患者自杀风险比较〔n(%)〕 Table 3 Comparison NGASRscores before afterthree-month rehabilitation skill training 时间 例数 自杀风险等级 有绝望感 有自杀意图 低风险 中风险 高风险 极高 风险 训练前 61 30(49.2) 16(26.2) 12(19.7) 3(4.9) 13(21.3) 12(19.7) 训练结束后 个月61 47(77.1) 11(18.0) 3(4.9) 4(6.6)2(3.3) 5.548.07 0.0010.019 0.005 3598http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn 在训练结束3 个月后,患者自杀风险明显降低,绝 望感及自杀意图较训练前明显减少,这与既往关于本康 复技能训练程式的效果研究结果相符 [18] 。患者通过技 能训练,对自身疾病有充分的了解,并且能够从身边的 精防医生处获得及时而全面的心理支持,提高患者战胜 疾病的信心,减少绝望感。有研究表明,绝望感与自杀 观念及自杀行为呈正相关,当绝望感减少时,自杀行为 随之减少 [9,19] 抑郁症康复技能训练程式能够提高抑郁症患者服药依从性,改善抑郁症状,减少自杀观念。该康复技能训 练程式涉及领域全面,抑郁症患者可以从中学习到关于 疾病的多方面知识。可操作性强,半定式化的设置使康 复师及患者均能很快掌握,基层医院的康复师通过2~3 次的训练便能掌握该康复技能训练程式的操作流程。抑 郁症患者在居住地的社区卫生服务中心接受康复训练, 大大节约了就医的时间成本,提高了患者参与治疗的依 从性。患者在接受训练时,通过角色扮演及《康复者手 册》能深度参与进来,强化对康复技能的理解与记忆, 实现对疾病的自我监测和管理。抑郁症状减轻的同时社 会功能也相应提高,有良好的社会效益。 康复治疗技术在三级精神专科医院的门诊和住院部 开展比较规范和广泛,而在二级精神专科医院和社区卫 生服务中心开展较少、不规范或者没有开展,这严重影 响了抑郁症的防治效果。本研究表明,该康复技能训练 程式能够提高基层医院的康复治疗水平,规范基层医院 的康复治疗模式,能够提高抑郁症患者的服药依从性, 减轻抑郁症状,降低自杀风险,所以该康复技能训练程 式适合在基层医院推广,有很高的推广价值。 本研究为抑郁症康复技能训练程式在基层医院推广 的探索性研究,存在一定局限性,如样本量较小,未设 立与干预组相匹配的对照组,在今后的研究中应扩大样 本量,设立对照组,进而使更多的抑郁症患者受益。 作者贡献:李岳朋负责文章的构思与设计、研究的 实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、 论文撰写、论文中英文修订,对文章整体负责;尚正君、 周红丽负责数据收集与整理;马伟一、唐利荣负责研究 的实施与可行性分析。 本文无利益冲突。 参考文献 [1]瞿伟,谷珊珊.抑郁症治疗研究新进展[J].第三军医大学 报,2014,36(11):1113-1117.DOI:10.16016/j.1000-5404.2014.11.022.http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal- DSDX201411005.htm. 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